王慶 馬冬春 劉潔 姚嵩 闞曉紅 鮑方進(jìn) 汪愛民 史四九 徐曉敏 方雪暉 張根友 丁運(yùn)生 包訓(xùn)迪

我國是全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，2015年新發(fā)結(jié)核病患者例數(shù)位居世界第三位[1]。近年來，耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)日趨嚴(yán)重，已成為全球結(jié)核病防控的三大難題之一。2016年全球約發(fā)現(xiàn)49萬例MDR-TB患者，近1/2在印度、中國和俄羅斯，已成為有效控制結(jié)核病的嚴(yán)重障礙之一[2]。結(jié)核病的耐藥性調(diào)查可以掌握耐藥結(jié)核病的流行現(xiàn)狀及趨勢[3]，是了解和評估結(jié)核病防治工作的重要手段之一。為了解安徽省結(jié)核病耐藥性的流行病學(xué)現(xiàn)狀和推進(jìn)我省結(jié)核病防治工作，我省于2015—2016年開展了結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查，分析了我省涂陽肺結(jié)核患者的基本情況、耐藥性分布情況，以及主要致病流行株的生物學(xué)特征及其變異情況，獲得了結(jié)核病耐藥性變化趨勢的動(dòng)態(tài)監(jiān)測基線資料，也為其他省市開展相關(guān)工作提供了經(jīng)驗(yàn)和借鑒。

資料和方法

一、研究方法

參照WHOGuidelinesforsurveillanceofdrugresistanceintuberculosis(FourthEdition)[4]的監(jiān)測方案，采用分層整群抽樣的方法在全省抽取42個(gè)調(diào)查點(diǎn)，連續(xù)納入2015年9月15日至2016年8月31日各調(diào)查點(diǎn)診斷為痰涂片陽性(萋-尼抗酸染色鏡檢[5])的初、復(fù)治肺結(jié)核患者。所有患者均按照《結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程》[6]進(jìn)行羅氏固體培養(yǎng)。將培養(yǎng)陽性的菌株均統(tǒng)一運(yùn)送安徽省結(jié)核病防治研究所參比實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行比例法藥物敏感性試驗(yàn)(簡稱“藥敏試驗(yàn)”)，檢測藥物為異煙肼(INH:0.2 μg/ml)、利福平(RFP:40 μg/ml)、乙胺丁醇(EMB:2 μg/ml)、鏈霉素(Sm:4 μg/ml)、氧氟沙星(Ofx：2 μg/ml)以及卡那霉素(Km:30 μg/ml)。

二、患者一般情況

共納入3047例涂陽肺結(jié)核患者，其中101例痰培養(yǎng)污染(3.31%)，275例培養(yǎng)陰性(9.03%)，2671例(87.66%)培養(yǎng)陽性，最終有141例鑒定為非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculosis mycobacteria，NTM)，2530例的標(biāo)本培養(yǎng)成功并獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果，其中男1958例(77.39%)，女572例(22.61%)；0～19歲年齡組最少(3.00%，76/2530)，60歲以上年齡組最多(36.48%，923/2530)；初治2133例(84.31%)，復(fù)治397例(15.69%)。我省行政區(qū)域劃分以長江和淮河為界，分為皖北、皖中和皖南，其中皖南患病例數(shù)最少，為386例(15.26%)。具體見表1。

三、質(zhì)量控制

(1)由全省基線調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組負(fù)責(zé)本基線調(diào)查的方案設(shè)計(jì)、組織論證、起草實(shí)施細(xì)則。(2)按照文獻(xiàn)[4]的要求進(jìn)行抽樣調(diào)查。(3)所有患者按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[7]，依診斷后登記的順序連續(xù)納入調(diào)查，不得跳選、漏選。(4)嚴(yán)格遵守中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布的《可感染人類的高致病性病原微生物菌(毒)種或樣本運(yùn)輸管理規(guī)定》[8]及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)菌株。(5)所有涉及此次基線調(diào)查的省、市、縣各級結(jié)核病防治人員(包括臨床醫(yī)生、實(shí)驗(yàn)室人員、項(xiàng)目管理人員)均需接受由全省基線調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組統(tǒng)一安排的培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可開展工作。(6)所有實(shí)驗(yàn)室檢測均按照《結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程》[6]執(zhí)行。(7)涂陽培陰率小于10%、污染率小于5%，藥敏試驗(yàn)需通過中國疾病預(yù)防控制中心國家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室組織的藥敏熟練度測試。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用Excel 軟件平行雙錄入、SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。參照《全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報(bào)告(2007—2008年)》[5]的特征分析，本次研究僅對年齡、性別、地區(qū)特征進(jìn)行耐藥率分析。

表1 不同社會人口學(xué)特征在初、復(fù)治涂陽患者中的分布情況

注 表中括號外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比(%)”

結(jié) 果

一、結(jié)核分枝桿菌分離株對抗結(jié)核藥物總的耐藥情況

1.對不同抗結(jié)核藥物總的耐藥情況：2530株結(jié)核分枝桿菌分離株中，對INH、RFP、EMB、Sm、Ofx和Km全部敏感者有1861株(73.56%)，對1種或1種以上抗結(jié)核藥物耐藥(以下簡稱“任一耐藥”) 者669株(26.44%)，對6種抗結(jié)核藥物的耐藥情況見表2。所有患者、初治涂陽和復(fù)治涂陽患者臨床結(jié)核分枝桿菌分離株對抗結(jié)核藥物耐藥率最高者分別為INH(13.32%)、Sm(10.97%)、RFP(31.74%)，其次為Sm(12.69%)、INH(10.45%)、INH(28.72%)；初、復(fù)治涂陽患者對INH、RFP、Sm、EMB和Ofx的耐藥率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.不同特征患者的總耐藥情況：不同性別、年齡、地區(qū)的初復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者臨床分離株對抗結(jié)核藥物的耐藥率進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

二、結(jié)核分枝桿菌臨床分離株的耐多藥情況

1.耐多藥結(jié)核分枝桿菌臨床分離株的耐藥譜：共計(jì)193株耐多藥結(jié)核分枝桿菌臨床分離株，其中初治涂陽耐多藥106例，復(fù)治涂陽87例，耐藥譜見表4。以Sm的耐藥率最高，初、復(fù)治患者差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.不同特征患者的耐多藥情況：2530株結(jié)核分枝桿菌分離株的耐多藥率為7.63%，其中初治涂陽、復(fù)治涂陽分別為4.97%、 21.91%，0～19歲年齡段的耐多藥率明顯低于其他年齡段，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.72，P=0.001)，皖北地區(qū)的耐多藥率明顯高于其他地區(qū)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.33，P=0.026)，見表5。

三、結(jié)核分枝桿菌臨床分離株多耐藥情況

1.多耐藥分離株的耐藥譜：2530株結(jié)核分枝桿菌分離株中，分離出多耐藥菌株314株，其中初治191例，復(fù)治123例。耐藥情況見表6。耐2種藥物中，耐INH+Sm的耐藥率最高(6.84%)，其中初治患者耐INH+Sm最高(5.44%)，復(fù)治患者耐RFP+Sm最高(16.37%)。耐3種藥物中，初治患者耐INH+Sm+Ofx最高(1.41%)，復(fù)治患者耐RFP+Sm+Ofx最高。耐3種及以上藥物中，初、復(fù)治患者分別為耐INH+Sm+EMB+Ofx和RFP+Sm+EMB+Ofx的耐藥率最高。復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者的耐藥率均高于初治涂陽肺結(jié)核患者，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。

表2 2530株結(jié)核分枝桿菌臨床分離株對不同抗結(jié)核藥物的耐藥情況

注 6種抗結(jié)核藥物的耐藥株可單獨(dú)耐藥，也可多耐藥

表3 不同特征患者結(jié)核分枝桿菌臨床分離株的耐藥情況

表4 193株耐多藥結(jié)核分枝桿菌臨床分離株的不同耐藥譜在初、復(fù)治患者中的分布情況

表5 不同特征患者結(jié)核分枝桿菌臨床分離株耐多藥情況

2. 不同特征患者多耐藥情況：2530株結(jié)核分枝桿菌分離株的多耐藥率為12.41%，其中初治涂陽、復(fù)治涂陽分別為8.95%、 30.98%，60歲及以上年齡組的多耐藥率明顯低于40～59歲年齡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.87，P=0.020)，見表7。

四、結(jié)核分枝桿菌臨床分離株廣泛耐藥情況

1. 廣泛耐藥的耐藥譜：23株廣泛耐藥結(jié)核分枝桿菌菌株的耐藥譜見表8，其中初治廣泛耐藥13株，復(fù)治10株，均以Sm的耐藥率最高。初復(fù)治患者的廣泛耐藥率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表6 不同多耐藥類型的耐藥譜在初、復(fù)治患者結(jié)核分枝桿菌臨床分離株中的分布情況

表7 不同特征患者結(jié)核分枝桿菌臨床分離株多耐藥情況

表8 不同耐藥譜在廣泛耐藥結(jié)核分枝桿菌臨床分離株中的分布情況

表9 不同特征患者結(jié)核分枝桿菌臨床分離株廣泛耐藥情況

2.不同特征患者的廣泛耐藥情況：2530株結(jié)核分枝桿菌分離株的廣泛耐藥率為0.91%，其中初治涂陽、復(fù)治涂陽分別為0.61%、2.52%，60歲以上年齡段的廣泛耐藥率明顯低于20～39歲和40～59歲年齡段，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.29，P=0.016)，皖北地區(qū)的廣泛耐藥率明顯高于皖中地區(qū)(χ2=8.91，P=0.003)，見表9。

討 論

我省于2006—2007年參加過全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查[5,9]，由于調(diào)查點(diǎn)數(shù)量較少，耐藥結(jié)核病流行情況的數(shù)據(jù)無法反映全省結(jié)核病耐藥水平，無法為我省耐藥結(jié)核病的治療和監(jiān)測提供依據(jù)。為獲得我省結(jié)核病患者的耐藥水平，2015—2016年我省開展了全省結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查工作，按照文獻(xiàn)[4]的監(jiān)測方案，我省組織專家設(shè)計(jì)方案并進(jìn)行了調(diào)查，共獲得初治涂陽結(jié)核分枝桿菌分離株2133株(84.31%)，復(fù)治分離株397株(15.69%)。

本次調(diào)查結(jié)果與全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報(bào)告中的全國平均數(shù)據(jù)[5,9]相比，INH、Sm的耐藥率(分別為13.32%、12.69%)低于全國平均水平(20.20%、68.77%)，而RFP(11.42%)、EMB(2.92%)略高于全國平均水平(4.34%、2.48%)，Ofx、Km的耐藥率(分別為8.89%、1.62%)均明顯高于全國平均水平(3.22%、0.99%)[5,7]。我省初治涂陽肺結(jié)核患者INH和Sm的耐藥率已超過10%，復(fù)治患者的INH、RFP、Sm、Ofx的耐藥率也均超過20%，其中RFP的耐藥率超過了30%，提示我省抗結(jié)核藥物的耐藥情況不容樂觀。我省的耐多藥率(7.63%)略低于全國平均水平(8.32%)，而廣泛耐藥率(0.91%)高于全國平均水平(0.68%)，這可能與我省二線抗結(jié)核藥物的不規(guī)范使用[10]有關(guān)。因全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查為2006—2007年在全國范圍內(nèi)選取了70個(gè)調(diào)查點(diǎn)的現(xiàn)場調(diào)查，而我省的基線調(diào)查為2015—2016年在省內(nèi)選取42個(gè)調(diào)查點(diǎn)的現(xiàn)場調(diào)查，由于時(shí)間和區(qū)域上的差異，使得兩者數(shù)據(jù)存在一定的局限性，不具備相互比較的科學(xué)性，本次調(diào)查僅代表當(dāng)前安徽省涂陽肺結(jié)核患者的耐藥情況。

國家結(jié)核病復(fù)治化療方案目前推薦的抗結(jié)核藥物主要包括INH、RFP、EMB、PZA和Sm[11-12]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，復(fù)治患者分離菌株對INH、RFP、EMB及Sm的耐藥率分別為28.72%、31.74%、8.56%及21.91%，且已有20.69%的患者對這4種一線抗結(jié)核藥物均耐藥，嚴(yán)重影響結(jié)核病的復(fù)治療效，也是發(fā)生新的耐藥結(jié)核病(尤其是MDR-TB)的重要原因；同時(shí)，復(fù)治患者耐多藥率為21.91%，如按現(xiàn)行復(fù)治方案治療，很可能治療失??；因此，有必要對我省目前采用的復(fù)治治療方案重新評估，對復(fù)治患者根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果制定合理的化療方案將有利于提高復(fù)治患者療效、減少耐藥結(jié)核病的發(fā)生，從長遠(yuǎn)看是符合我省結(jié)核病控制策略的。根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，復(fù)治患者對4種一線抗結(jié)核藥物及Ofx(21.66%)的耐藥率均明顯高于初治患者，這可能與患者的不規(guī)范治療有關(guān)[10，13-14]。Ofx的高耐藥率可能與以下幾方面有關(guān)，首先氟喹諾酮類藥物從市場上較易獲得，且目前已成為社區(qū)獲得性肺炎的首選藥物[15]；此外，在抗結(jié)核診斷性治療過程中Ofx的過度、過早使用也是原因之一。這些原因提示，在結(jié)核病患者的治療中要嚴(yán)格執(zhí)行DOTS策略，規(guī)范服藥。INH是最主要的一線抗結(jié)核藥物之一，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)初治患者分離株對INH的耐藥率為10.45%，由于初治患者均為未曾用藥或用藥不足1個(gè)月，故認(rèn)為原發(fā)耐藥的可能性非常大，且初復(fù)治MDR-TB的耐藥率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在一定程度上反映了我省耐藥菌株的傳播現(xiàn)狀[16-17]。另外，我省皖北地區(qū)為平原地區(qū)，人口聚集，耐多藥率高于其他地區(qū)，提示耐多藥結(jié)核分枝桿菌在人群中的傳播不容忽視[17]。而且，在多耐藥結(jié)核病耐藥譜的分析中，INH、RFP、Sm和Ofx的組合耐藥率均較高，這可能與這4種抗結(jié)核藥物在結(jié)核病治療中的使用頻率和結(jié)核病控制措施不足有關(guān)[18]。且初復(fù)治MDR-TB患者的耐藥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示應(yīng)提升MDR-TB患者的發(fā)現(xiàn)水平和治療管理能力，重視其流行和傳播，進(jìn)一步完善MDR-TB的防治服務(wù)體系。

本次調(diào)查的MDR-TB患者中，對INH+RPF+Sm、INH+RPF+EMB和INH+RPF+Ofx的耐藥率分別為58.03%、31.61%和43.01%，這可能與我省短程化療方案中大范圍使用Sm、EMB及不合理使用Ofx有關(guān)[10，19]。0～19歲年齡組患者的耐藥率低于其他年齡組，但耐多藥率仍達(dá)到9.21%，因此在新發(fā)肺結(jié)核患者中應(yīng)規(guī)范使用一線抗結(jié)核藥物；在制定MDR-TB治療方案時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理用藥，盡量避免和慎重使用Sm和EMB，加強(qiáng)二線抗結(jié)核藥物及廣譜抗生素的規(guī)范、合理使用[20-21]。同時(shí)20～39歲和40～59歲年齡段的廣泛耐藥率均高于其他年齡組，皖北地區(qū)的廣泛耐藥率明顯高于其他地區(qū)患者，這個(gè)結(jié)果可以看出廣泛耐藥肺結(jié)核在青壯年中發(fā)病及在人員密集區(qū)域內(nèi)傳播的嚴(yán)重性[16-17]，這類患者需嚴(yán)格按照結(jié)核病治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，并向患者提供多方面支持以便最大限度完成規(guī)范的治療方案，建議其最大限度減少與其他患者和健康人群的接觸，阻斷傳播途徑。

因本次調(diào)查僅分析了涂陽肺結(jié)核患者對抗結(jié)核藥物的耐藥性，并未對所有結(jié)核病患者進(jìn)行耐藥性分析，可能與實(shí)際耐藥情況有一定差距。根據(jù)基線調(diào)查的結(jié)果可以看出，耐藥結(jié)核病疫情已成為我省結(jié)核病防治的一個(gè)瓶頸，嚴(yán)重影響我省結(jié)核病控制效果，威脅人民健康，阻礙經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定，加強(qiáng)對耐藥結(jié)核病的控制已成為我省重中之重的結(jié)核病防治工作之一。本次調(diào)查結(jié)果對今后制訂我省結(jié)核病防治，特別是耐藥結(jié)核病防治策略和措施具有重要的指導(dǎo)意義。

志謝 原安徽省結(jié)核病防治所鄒錚副所長、王紀(jì)祥科長和安徽省結(jié)核病防治研究所、安徽省胸科醫(yī)院所有參與基線調(diào)查工作的有關(guān)人員，以及基線調(diào)查點(diǎn)參與工作的衛(wèi)生行政部門、疾病預(yù)防控制中心和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有工作人員為此次調(diào)查工作付出的辛勤勞動(dòng)。