胡 翔 劉保健 鄭永浩

(甘肅中醫(yī)藥大學,甘肅 蘭州 73000)

股骨頸骨折是髖部常見骨折，占髖部骨折的53%〔1〕，且多發(fā)生在60歲以上的老年人中。近年來，隨著交通事故傷及高空跌落傷等高能量創(chuàng)傷越來越常見，兒童及青壯年股骨頸骨折的發(fā)病率也在逐年增加〔2〕。由于股骨頭缺血性壞死是股骨頸骨折容易致殘及致死的主要原因，因此治療中對于股骨頭血供優(yōu)劣的判斷及其對骨折愈合和后期股骨頭壞死的影響，是醫(yī)生選擇治療方法時的首要考慮〔3〕。對于不同年齡段股骨頸骨折患者的治療，考慮其血供及損傷情況各異，其治療方法也不盡相同。總體來說，對于兒童及青壯年股骨頸骨折患者大多主張采用內固定或骨瓣移植加內固定治療；老年患者則采用關節(jié)置換術〔1〕。

1 不同年齡段股骨頭的血供

1.1兒童股骨頭血供 兒童股骨頭血供與成人相比有所不同〔4〕。一般認為在兒童4歲前，主要由旋股外側動脈分支和旋股內動脈形成的動脈環(huán)提供股骨頭血供；在4～7歲股骨頭血供則主要由外骺動脈提供；8～9歲及以后，股骨頭血供則是由伸入股骨骺的股骨頭圓韌帶動脈與骺動脈相吻合后提供〔5〕。

1.2青壯年及老年人股骨頭血供 青壯年及老年人股骨頭血供主要來源有：①囊外動脈環(huán)，圍繞股骨頸基底部發(fā)前、后、內、外側4組頸升動脈。外側頸升動脈緊貼股骨頸骨面上升，分布于股骨頭2/3區(qū)域，是營養(yǎng)股骨頭最為重要的血管，因該血管分布區(qū)域關節(jié)囊厚，間隙狹窄，股骨頸骨折后容易引起血管受壓阻塞而導致股骨頭壞死，Théron〔6〕通過研究也證實，外側頸升動脈受壓阻塞是造成股骨頭壞死的主要原因；內側頸升動脈沿股骨頸內側面上升，分布于股骨頭下1/3區(qū)域，幾乎被滑膜包繞，一般很少受到損傷，除非有嚴重的骨折旋轉和移位，Sevitt等〔7〕指出內側頸升動脈也供應股骨頭的后下部,但重要性不如外側頸升動脈；前、后頸升動脈一般較細小，僅供應股骨頭前上和后下一小部分區(qū)域血供。②股骨頭韌帶動脈，也稱內側骺動脈，該血管對股骨頭的血液供應至今仍有爭議〔8〕，Judet等〔9〕通過檢查20例標本，發(fā)現(xiàn)其中14例股骨頭韌帶動脈滲入股骨頭并且提供較大的血供，認為股骨頭韌帶動脈在成年時期作用得到提升，但歐毅等〔10〕認為，股骨頭韌帶動脈比較細小,且僅分布于股骨頭凹附近的很小區(qū)域，供血作用有限。隨著年齡增加,硬化和閉塞概率增加,在老年人中未見此動脈進入股骨頭，可能是因為其逐漸退變而最終閉鎖所致。

2兒童股骨頸骨折治療

Delbet分型〔11〕是目前兒童股骨頸骨折最常用的分型，共分4型。Ⅰ型：經股骨近端骺板骨折；Ⅱ型：經頸型骨折；Ⅲ型：頸基底部骨折；Ⅳ型：經股骨粗隆間骨折。因兒童股骨頭血管豐富，自身修復能力較強，且對日后的功能要求極高，因此其治療多以保護和恢復股骨頭血供為主，主要包括保守治療和手術治療兩種，但選擇何種方法目前尚存爭議〔12〕。

2.1保守治療 保守治療包括患肢牽引和髖“人”字石膏外固定，在20世紀60年代前，受制于內固定材料，多數(shù)學者認為手術治療對股骨頭血運破壞較多，容易引起各種并發(fā)癥，因此他們建議以保守治療為主。臨床中，對于無明顯移位的穩(wěn)定性閉合性股骨頸骨折首選保守治療〔13〕，主要包括DelbetⅢ、Ⅳ型等移位和成角較小的穩(wěn)定骨折。

2.2 手術治療

2.2.1閉合復位內固定術 對于有些許移位的股骨頸骨折可先行閉合復位克氏針內固定，此方法適用于DelbetⅠ、Ⅱ型骨折及10歲以下患兒的各型股骨頸骨折患者，若復位失敗可再考慮切開復位內固定〔14〕。閉合復位克氏針內固定治療兒童股骨頸骨折療效較好，其手術操作簡單，創(chuàng)傷小且出血量少，能盡可能保留股骨頭剩余血液供應，且克氏針直徑較小，植入時對骨質破壞小，對骨骺干擾小，利于骨折愈合〔15〕。江君等〔16〕對21例兒童股骨頸骨折患者采用經閉合復位經皮克氏針內固定治療，患者均骨性愈合，治愈率高，療效可靠。但克氏針內固定因針體表面光滑，也容易出現(xiàn)斷針、退針及皮膚感染等并發(fā)癥。

2.2.2切開復位內固定術 切開復位內固定治療適用于骨折移位明顯、閉合復位失敗的股骨頸骨折或陳舊性骨折〔17〕。其內固定材料從早期的三翼釘或Knowles釘逐漸發(fā)展為現(xiàn)在主流的克氏針和空心螺釘?？招穆葆斁哂懈玫膹垜?、壓應力和抗旋轉應力，更能維持骨折斷端的穩(wěn)定性，避免了克氏針固定不牢靠，易松動等缺點〔14〕。但空心螺釘相對直徑較大，對骺板損傷大，因此有學者主張空心螺釘適用于4歲以上，股骨頸足夠粗的兒童，尤其是骨折線距離骺板較遠的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，對于DelbetⅠ型骨折，考慮血管和骺板損傷嚴重，建議首選切開復位克氏針治療〔12〕，近年來，對于年齡大于10歲的兒童傾向于使用空心螺釘固定，其牢固固定，便于早期功能鍛煉〔18〕。

3 青壯年股骨頸骨折治療

據調查〔19〕顯示，青壯年股骨頸骨折多為 Garden Ⅲ、Ⅳ型等骨折斷段移位明顯的骨折?？紤]青壯年骨骼質量較高，骨塑形能力更強，后期活動量大，功能要求高，因此穩(wěn)定的內固定手術是治療首選，能更好地達到解剖復位、保護和恢復血運的目的。

3.1單釘和多釘 三翼釘是第一個用于治療股骨頸骨折的單釘內固定物，療效顯著，但因其直徑較大，以強力沖擊固定，對股骨頭和股骨頸損傷較大，目前已基本淘汰；多釘較單釘抗扭力和固定強度更強，但在骨折斷端把持作用弱，骨折不愈合和后期股骨頭壞死發(fā)生率高，現(xiàn)已少用。

3.2空心加壓螺釘 三枚空心加壓螺釘治療是目前國際上對股骨頸骨折內固定治療中比較推薦和流行的方法〔20〕。每枚螺釘都有其各自的力學作用，遠端螺釘緊貼股骨距植入，到達股骨頭活動中心，可減少股骨頸骨折斷端剪應力；上端螺釘以120°～130°植入，接近垂直于骨折線，起到抗張力作用；中部螺釘從抗壓縮及張力的骨小梁之間植入，能起到抗旋轉作用。但是國外研究〔21～23〕表明，雖然空心螺釘治療股骨頸骨折有95%以上的愈合率，但對于嚴重粉碎性骨折，如Pauwells Ⅲ型骨折則不適用,螺釘治療后其股骨頸短縮率高達30%，導致下肢外展力矩縮短，最后出現(xiàn)下肢功能受限。近年來，新型設計的螺釘也逐漸應用于臨床，鄧文濤等〔24〕采用雙頭螺紋加壓釘治療股骨頸骨折，認為雙頭螺紋可使釘-骨牢固結合，可防止釘尾后退和股骨頸短縮。

3.3鋼板內固定系統(tǒng) 鋼板內固定治療具有創(chuàng)傷小、循環(huán)破壞少、有效的動力加壓等優(yōu)點，同時其穩(wěn)定的靜力固定可減少內固定失敗和股骨頸短縮等風險，功能恢復較好。作為鋼板內固定的代表，傳統(tǒng)動力髖螺釘系統(tǒng)(DHS)治療股骨頸骨折療效顯著，但是DHS抗旋轉能力較差，對于骨質疏松型不穩(wěn)定骨折，尤其是股骨頸后側粉碎性骨折時，失敗率較高〔25〕，臨床使用時常配合一枚單獨拉力螺釘，以抗旋轉，骨折愈合率高，遠期股骨頭壞死率低〔26〕。目前對傳統(tǒng)的DHS鋼板螺釘系統(tǒng)也出現(xiàn)了一些改進，馬信龍等〔27〕設計了改良動態(tài)套筒式三翼釘，集合了DHS和三翼釘?shù)膬?yōu)點，生物力學性能好，骨折固定可靠，臨床評價較高。駱東等〔28〕報道，AO公司研制的螺旋刀片結合DHS生物力學優(yōu)勢和多枚空心釘抗旋轉優(yōu)點，有效防止內固定松動斷裂和內翻畸形，療效理想。

3.4髓內釘 髓內固定的抗壓縮、抗破壞能力、股骨頭的抗變形能力及抗旋轉能力均明顯好于髓外固定〔29〕?，F(xiàn)階段髓內釘主要用于治療股骨轉子間骨折，較少單獨應用于治療股骨頸骨折。但青壯年股骨頸骨折因高能量傳導常伴同側股骨干骨折〔30〕，姚懿等〔31〕應用髓內釘治療股骨干骨折合并同側股骨頸骨折，獲得較好治療效果。但在行髓內固定手術時，手術創(chuàng)傷大，術中放射曝光時間長、醫(yī)源性并發(fā)癥發(fā)生率也較高。

3.5骨瓣移植 骨瓣移植治療具有加強股骨頭周圍血運和促進骨連接作用，從而達到預防股骨頭壞死和加快骨折愈合的目的〔32〕。目前應用較多的骨瓣主要有：①帶肌蒂骨瓣，比較常用的有股方肌蒂骨瓣，股外側肌骨瓣，縫匠肌骨瓣、臀中肌肌骨瓣，闊筋膜張肌骨瓣等，張帆等〔33〕采用臀中肌骨瓣移植加空心釘內固定治療青壯年股骨頸骨折，療效顯著；②帶血管蒂骨瓣，以旋髂深血管蒂髂骨瓣轉移術為代表。林偉文等〔34〕采用空心加壓螺釘聯(lián)合帶旋髂深血管骨瓣治療青壯年股骨頸骨折，指出帶旋髂深血管解剖恒定，血供豐富，且血管蒂有足夠長度移至股骨頸處，有利于骨折愈合。但馮立科等〔35〕也指出：從遠期來看，兩種骨瓣均存在部分肌肉纖維化和血供中止的風險。因此此方法主要適用于陳舊性股骨頸骨折患者或作為骨折不愈合及股骨頭壞死早期患者的一種補救措施。

3.6關節(jié)囊切開減壓 切開減壓的理論目的主要是緩解其“填塞效應”，股骨頸骨折時，血管損傷，血液進入關節(jié)囊，導致關節(jié)囊內壓力明顯增高，壓迫血管，減少股骨頭血供，增加股骨頭壞死風險。Christal等〔36〕認為，髖關節(jié)囊切開術對減輕關節(jié)囊內壓力安全有效，但鑒于目前研究報道較少，仍不推薦常規(guī)使用；但Davidovitch等〔3〕認為，切開關節(jié)囊減壓風險小、操作簡便，對預防股骨頭壞死可能有意義，建議常規(guī)使用。本文觀點是支持關節(jié)囊切開減壓，切開直視下可獲得較理想的復位效果，且手術并不復雜，對手術時間和風險也沒有明顯的增加。

4 老年人股骨頸骨折

多數(shù)老年人股骨頸骨折與骨質疏松有關,加之老年人常伴視力減退、下肢功能功能障礙等,骨折多因摔倒等低能量損傷導致。 保守治療有增加肺部靜脈血栓、感染、壓力性潰瘍、甚至多臟器衰竭等相關并發(fā)癥的風險、致殘率高，因此目前對老年人股骨頸骨折主張采用手術治療〔37〕。

4.1內固定與關節(jié)置換 內固定和關節(jié)置換治療老年股骨頸骨折的效果優(yōu)劣一直是骨科領域研究的焦點〔38〕，目前絕大多數(shù)學者認為大于80歲的高齡患者應進行關節(jié)置換，但是對于60～80歲這個年齡段的老年患者，治療意見仍有分歧〔39〕。有學者〔40〕認為，65歲以下的可考慮內固定治療，65歲及以上的則傾向于關節(jié)置換。周錦春等〔41〕對分別接受內固定治療和髖關節(jié)置換術的老年股骨頸骨折患者進行平均11年的隨訪，發(fā)現(xiàn)髖關節(jié)置換術遠期效果優(yōu)于內固定治療，是一種更佳的老年股骨頸骨折治療選擇。Gao等〔42〕通過回顧20項研究發(fā)現(xiàn)，對于老年股骨頸骨折治療，關節(jié)置換術較切開復位內固定并發(fā)癥少，術后死亡率低、能有效減緩術后疼痛。

4.2關節(jié)置換

4.2.1人工股骨頭置換 根據假體結構類型可分為單極人工股骨頭置換和雙極人工股骨頭置換兩種。二種假體在治療效果上并無太大差異〔43〕，但臨床上雙極頭假體的應用較多，這可能是因為雙極頭假體有2個關節(jié)面承受髖關節(jié)活動時的壓力，減少了對髖臼的磨損，減少術后疼痛率和翻修率，從而增加了假體壽命。Yamagata等〔44〕也通過統(tǒng)計證實，雙極頭假體骨質溶解較單極頭假體低，翻修率也低于單級頭假體，但實際術后并發(fā)癥發(fā)生率二者并無明顯差異。人工股骨頭置換相比全髖置換具有手術時間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，相關文獻表明，二種手術的患者致死率無明顯差異〔45〕，因此其主要適用于高齡、骨折前活動能力較低、合并有其他多種疾病、全身情況較差的患者〔46〕。

4.2.2全髖關節(jié)置換 全髖置換適用于身體條件較好、相對年輕、術后活動較多的患者〔47〕，根據固定方式可分為骨水泥固定型、無骨水泥固定型(生物型)、混合型固定型三種。許多研究表明不同固定方式中，骨水泥型假體，其翻修率及疼痛率更低，術后恢復更好，但其并發(fā)癥和死亡率卻無明顯區(qū)別〔48,49〕。考慮“骨水泥置入綜合征”影響，骨水泥固定不適合心肺疾病的患者〔50〕。非骨水泥固定操作時間短，創(chuàng)傷小，齊進等〔51〕對27例股骨頸骨折患者使用非骨水泥假體治療后進行 Harris評分，優(yōu)良率高達91.3%。但非骨水泥術后并發(fā)癥較多、假體周圍骨折風險高〔52〕。因此對于老年人治療，骨水泥固定置換術使用更廣泛。

綜上，股骨頸骨折應早期手術治療，減輕患者疼痛，盡早幫助恢復股骨頭血供，減少并發(fā)癥，提高生活質量。兒童及青壯年患者治療首選內固定和保守治療；老年患者，首選關節(jié)置換。各種治療方法都有其適應證和禁忌證，保守治療治療創(chuàng)傷小，但局限性較大，并發(fā)癥多；內固定方法多樣，但仍有骨折不愈合和股骨頭壞死的風險；關節(jié)置換可以徹底避免股骨頭壞死，但也存在假體松動，脫位的問題；關節(jié)囊切開減壓和骨瓣移植。作為一種新型的治療方式，其臨床療效仍有待觀察?？傊?，對于不同年齡段股骨頸骨折的治療，應根據患者骨折類型、生理條件、活動能力、預期壽命、有無并發(fā)癥、術后功能的要求等綜合考慮，以選擇最佳的治療方案。