皮明婧 蔣文勇 達(dá)靜靜 沈 燕 楊 霞 吳 靜 余芳芳 查 艷

(貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002)

美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)顯示在美國超過60%的終末期腎臟疾病患者超過60歲〔1〕。半數(shù)以上在香港的新的透析患者是超過60歲的老年患者〔2〕。腹膜透析是尿毒癥患者重要的替代治療方式。隨著腹膜透析技術(shù)的發(fā)展，引進(jìn)了雙袋連接系統(tǒng)等有效的防控措施，腹膜炎仍是腹膜透析患者常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥〔3〕。在我國年齡大于65歲的透析病人逐年增多，因而老年人持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率也呈上升趨勢。與年輕患者相比較，老年患者營養(yǎng)不良、心腦血管疾病等并發(fā)癥發(fā)生率高〔4〕。 本文主要探討老年CAPD相關(guān)性腹膜炎的致病菌及耐藥性。

1 對象與方法

1.1病例選擇 2014年1月至2015年12月貴州省人民醫(yī)院腎內(nèi)科收治的老年腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者45例，其中男28例，女17例，平均60～79〔平均(65.64±4.08)〕歲，每周透析2～4次，每次4～4.5 h，腹膜透析時間2～60〔平均(27.29±12.77)〕個月。病因組成：原發(fā)性腎小球腎炎17例(37.7%)，糖尿病腎病10例(22.22%)，高血壓腎病10例(22.22%)，梗阻性腎病3例(6.67%)，腎小動脈硬化癥3例(6.67%)，系統(tǒng)性血管炎腎損害和狼瘡性腎炎各1例(2.22%)。

1.2腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)腹痛、腹透液渾濁，伴或不伴發(fā)熱；(2)腹透液中白細(xì)胞計數(shù)>100×106/L，中性粒細(xì)胞比例>50%；(3)腹透液培養(yǎng)有病原微生物生長。符合這3項中的2項或以上明確診斷〔5〕。

1.3治療方案 參照國際腹膜透析學(xué)會(ISPD)指南〔5〕，給予經(jīng)驗抗感染治療(同時覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性菌)，根據(jù)癥狀改善情況和藥敏結(jié)果及時調(diào)整治療方案，抗生素總療程為14～21 d。

1.4細(xì)菌鑒定 患者就診時，先留取腹透液常規(guī)檢查和致病菌培養(yǎng)，即取10 ml腹透液直接接種于血培養(yǎng)基置于35℃溫箱培養(yǎng)16～18 h，藥敏用K-B紙片擴散法，藥敏結(jié)果依據(jù)美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)的規(guī)定進(jìn)行判讀。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈為足療程抗生素治療后臨床癥狀完全緩解，透出液白細(xì)胞<100×106/L，透出液培養(yǎng)陰性。治療失敗為治療過程中因腹膜炎拔管轉(zhuǎn)血液透析或死亡。

2 結(jié) 果

2.1透出液病原菌分布 共分離出病原菌26株(57.87%)，其中革蘭陽性菌15株占57.69%(分別為金黃色葡萄球菌8株，溶血葡萄球菌4株，表皮葡萄球菌2株，沃氏葡萄球菌1株)。革蘭陰性菌9株占34.61%(分別為大腸埃希菌6株，肺炎克雷伯菌肺炎亞種2株，鮑曼不動桿菌1株)。真菌2株占7.69%(近平滑假絲酵母菌和克柔假絲酵母菌各1株)。

2.2腹膜炎致病菌的耐藥性 革蘭陽性菌對青霉素的耐藥率最高，其次為頭孢唑啉，對萬古霉素、環(huán)丙沙星及利奈唑胺等的耐藥率最低。革蘭陰性菌中，所有菌對亞胺培南、美洛培南敏感，其次對頭孢派酮/舒巴坦及哌拉西林他唑巴坦敏感，而對氨芐西林的耐藥率高達(dá)100.00%。真菌對5-氟尿嘧啶、兩性霉素B、伏立康唑敏感，對氟康唑耐藥率高達(dá)100.00%。見表1。

2.3腹膜炎轉(zhuǎn)歸 45例患者有30例(66.67%)治愈，其中26例治愈后繼續(xù)行腹膜透析，4例腹膜炎好轉(zhuǎn)后同時行腹膜透析并建立長期血管通路行血液透析；11例(24.4%)拔除腹膜透析置管后轉(zhuǎn)入規(guī)律血液透析；4例(8.8%)死亡，其中2例真菌感染者，1例大腸埃細(xì)菌感染，1例金黃色葡萄球菌感染。

表1 引起老年腹膜透析相關(guān)性腹膜炎細(xì)菌的耐藥性(n)

3 討 論

由于CAPD和血液透析相比更接近于正常的生理過程，可以保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，有利于殘余腎功能的保護(hù)，有利于內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定〔6〕，既往經(jīng)驗推薦腹膜透析作為老年患者長期腎臟替代治療方式〔7～9〕。隨著老年透析患者數(shù)量的不斷增加，年齡對腹膜透析患者腹膜炎發(fā)病率的影響逐漸受到關(guān)注〔10〕。有研究顯示老年患者CAPD相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率和病死率均高于年輕患者〔11〕。

本研究與文獻(xiàn)報道相似〔12～14〕。金黃色葡萄球菌的常見感染為隧道口感染和接觸污染，提示本中心老年CAPD患者腹膜炎發(fā)生率高可能與操作不規(guī)范有關(guān)。老年患者的認(rèn)知能力、手眼協(xié)調(diào)能力逐漸下降，操作污染風(fēng)險隨之增加，老年患者腸道益生菌減少，腐生菌過度生長，菌群失調(diào)較為明顯。本研究提示老年CAPD患者腹膜炎發(fā)作的另一重要原因是腸道功能障礙。在低鉀血癥、腹瀉、便秘等胃腸動力異常時，腸道細(xì)菌可以透過腸壁移位至腹腔導(dǎo)致腹膜炎。

國際腹膜透析協(xié)會(ISPD)發(fā)布的腹膜透析相關(guān)性腹膜炎治療指南同樣適用于老年CAPD腹膜炎患者。合適的抗生素治療5 d癥狀無改善者定義為難治性腹膜炎〔5〕。我中心以頭孢唑啉+頭孢他啶為一線治療方案。本文提示萬古霉素作為初始的經(jīng)驗用藥，可減少難治性腹膜炎的發(fā)生。但本研究結(jié)果顯示，培養(yǎng)細(xì)菌中存在耐萬古霉素的革蘭陽性球菌，利奈唑胺是目前對耐萬古霉素腸球菌唯一有效藥物，本中心亦出現(xiàn)耐利奈唑胺革蘭陽性球菌，可能老年患者比年輕患者有更高的住院率，更容易感染院內(nèi)耐藥菌〔15〕。如出現(xiàn)此類細(xì)菌感染，建議盡早拔管。本研究結(jié)果中，所有革蘭陰性菌對亞胺培南、美洛培南敏感，但美羅培南、亞胺培南易致二重感染，不宜作為一線用藥。 頭孢派酮/舒巴坦及哌拉西林他唑巴坦對革蘭陰性菌療效確切，耐藥率低，腎毒性小，故可作為經(jīng)驗性用藥。然而，老年CAPD患者普遍存在營養(yǎng)不良〔16〕，也容易受到抗生素的劑量相關(guān)不良反應(yīng)的影響，特別是三代頭孢菌素和碳青霉烯類抗生素神經(jīng)毒性及氟喹諾酮類藥物治療相關(guān)的跟腱斷裂〔17〕。針對老年CAPD相關(guān)性腹膜炎的治療應(yīng)該個體化調(diào)整抗生素的劑量且密切觀察抗生素的副反應(yīng)。

本研究提示真菌性腹膜炎是老年腹膜透析患者死亡的重要原因，由于老年人機體器官各系統(tǒng)的衰老及其功能減退，不恰當(dāng)?shù)陌喂軙r間延遲會使老年患者永久喪失腹透機會甚至死亡。對于老年CAPD相關(guān)性腹膜炎如真菌感染一旦確診，主張及時拔管。

綜上，革蘭陽性球菌為老年腹膜透析相關(guān)感染的主要致病菌，腹膜炎的治療應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏選擇有效、敏感的抗生素，真菌感染死亡率高，及時拔除導(dǎo)管以改善老年CAPD患者預(yù)后。