謝朝云 閆 飛 熊永發(fā) 熊 蕓 楊忠玲

(貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院骨科，貴州 都勻 558000)

鮑曼不動桿菌是醫(yī)院感染中常見的條件性致病菌。近年來，隨著抗菌藥物的廣泛應用，臨床鮑曼不動桿菌分離率和耐藥率均增加〔1，2〕，由于老年患者對于感染性疾病的防御能力低下，基礎疾病較多較重，接受侵入性操作較多，是院內感染易感人群。本文擬分析老年患者感染鮑曼不動桿菌耐藥性變遷的特點。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2011～2015年貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院老年住院患者臨床標本，包括痰(纖支鏡吸痰、肺泡灌洗液、吸痰、自咳痰等)、血液、尿液、傷口分泌物、切口分泌物、胸腔積液、腹腔積液、咽拭子，共分離鮑曼不動桿菌788株，剔除重復檢出的菌株。質控菌株：大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853，均購自原衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.2儀器與試劑 細菌分離鑒定采用法國生物梅里埃公司VITEK-32型全自動細菌鑒定儀及配套試劑，M-H瓊脂由英國Oxoid公司提供，抗菌藥物敏感試驗紙片由賽默飛世爾生物化學制品(北京)公司生產。

1.3方法 細菌分離鑒定按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第3版)要求進行，分離培養(yǎng)后采用VITEK-2全自動微生物鑒定系統(tǒng)進行菌種鑒定。藥敏試驗采用紙片擴散(K-B)法，結果判斷參照美國臨床和實驗室標準化協(xié)會(CLSI)標準。

1.4統(tǒng)計學處理 采用WHONET5.6和SPSS20.0軟件進行χ2檢驗。

2 結 果

2.1鮑曼不動桿菌分離率 2011～2015年鮑曼不動桿菌分離率分別為7.41%(94/1 269)、9.76%(210/2 151)、8.05%(126/1 566)、10.74%(200/1 863)、12.62%(158/1 252)，分離率有逐年上升趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=18.03，P=0.00)。

2.2鮑曼不動桿菌標本分布 5年分離出鮑曼不動桿菌788株，主要來源于痰液標本643株(81.60%)，其次血液98株(12.44%)，中段尿液22株(2.79%)，創(chuàng)面分泌物13株(1.65%)，傷口分泌物8株(1.02%)，其他標本4株(0.51%)。

2.3鮑曼不動桿菌感染病房分布 788株鮑曼不動桿菌，其中重癥監(jiān)護病房(ICU)275株(34.90%)，呼吸內科病房179株(22.72%)，老年病科病房73株(9.26%)，神經外科61株(7.74%)，骨科47株(5.96%)，消化內科43株(5.46%)，心血管內科37株(4.70%)，感染科16株(2.03%)，普外科16株(2.03%)，腎內科12株(1.52%)，神經內科10株(1.27%)，腫瘤科7株(0.89%)，泌尿外科6株(0.76%)，內分泌科6株(0.76%)。

2.4鮑曼不動桿菌耐藥率分析 2011～2015年鮑曼不動桿菌對21種抗菌藥物的耐藥性進行監(jiān)測顯示，19種抗菌藥物的耐藥率呈上升趨勢(P=0.00)，見表1。

表1 鮑曼不動桿菌耐藥率分析〔n(%)〕

3 討 論

老年患者由于高齡，器官及免疫功能減退，多伴較多較重基礎疾病，呼吸功能下降，營養(yǎng)狀態(tài)不良，需接受侵入性操作較多，極易發(fā)生鮑曼不動桿菌感染〔3〕。此外，鮑曼不動桿菌對環(huán)境有很強適應能力，廣泛存在于自然界及人體皮膚、腸道和呼吸道，特別是醫(yī)院環(huán)境中。當人體免疫功能受損時，定植于人體及環(huán)境中的鮑曼不動桿菌可引起感染。本研究2011～2015年鮑曼不動桿菌分離率，較郭小兵等〔4〕結果稍低，與不同地區(qū)不同醫(yī)院抗菌藥物應用不同等差異有關。本研究結果提示老年患者鮑曼不動桿菌感染逐年上升，與該菌的廣泛定植及耐藥菌株的產生與流行有關〔5，6〕，也說明鮑曼不動桿菌是老年患者感染的主要病原菌之一。因此，感染控制工作中，應將鮑曼不動桿菌列為老年患者感染的重點病原菌進行監(jiān)控。

本研究鮑曼不動桿菌感染標本分布與其他研究結果基本相似〔7〕，主要是由于老年患者長期使用呼吸機、留置導尿管和靜脈置管等有創(chuàng)性診療操作，破壞正常皮膚黏膜屏障，導致鮑曼不動桿菌引起呼吸道、泌尿道和血流感染。因此，加強相關重點部位目標監(jiān)測，早預防、早發(fā)現、早治療，才能控制其感染發(fā)生。

本研究顯示，老年患者鮑曼不動桿菌分離率居前3位的科室是ICU、呼吸內科、老年病科。與以上科室老年患者多且病情較重，同時需接受較多有創(chuàng)診療操作，增加了定植鮑曼不動桿菌通過呼吸機和各種導管侵入人體有關。

近年來，隨著廣譜抗生素特別是三、四代頭孢菌素在臨床的廣泛應用，特別是隨著碳青酶烯類抗菌藥物的應用，鮑曼不動桿菌引起的嚴重感染日益增多，高耐藥日趨嚴重，表現為多重耐藥和泛耐藥鮑曼不動桿菌引起的感染逐漸增多。鮑曼不動桿菌耐藥機制復雜，主要為產生金屬β-內酰胺酶、質?；蛉旧w介導的ESBLs和AmpC酶可水解或與廣譜青霉素類、頭孢菌素類抗菌藥物結合，使其抗菌活性喪失，青霉素結合蛋白改變及菌株外膜蛋白通透性降低，產生多種氨基糖苷類修飾酶及gyrAh和parC基因的點突變是其耐藥的主要原因〔8,9〕。另外老年患者基礎疾病多且重，需長期反復使用廣譜抗菌藥物，造成耐藥株同時攜帶氨基糖苷類、喹諾酮類、氯霉素、磺胺類、甚至碳青霉烯類等抗菌藥物多種耐藥基因，導致其耐藥率增加，表現為多重耐藥、泛耐藥甚至全耐藥〔10,11〕。特別注意是表現為對含酶抑制劑和碳青霉烯類抗菌藥物耐藥性的快速上升，給臨床帶嚴重挑戰(zhàn)，本研究結果提示在應用碳青霉烯類抗菌藥物治療鮑曼不動桿菌感染時，應加強檢測和管理，避免濫用碳青霉烯類抗菌藥物，減少碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌快速產生。

綜上，對老年感染患者根據藥敏實驗結果和細菌監(jiān)測數據合理選用抗菌藥物，加強抗菌藥物的監(jiān)督與管理，特別是碳青霉烯類抗菌藥物等限制類抗菌藥物的管理。此外，提高醫(yī)務人員無菌操作觀念，對環(huán)境及呼吸機等物品嚴格消毒，對多重耐藥菌感染患者進行隔離，加強手衛(wèi)生，減少耐藥菌擴散也是控制鮑曼不動桿菌耐藥性快速上升的關鍵環(huán)節(jié)〔12〕。