李科慧 周紅衛(wèi) 黃愛芳 張運鳳

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院血液凈化部，廣西 南寧 530021)

心血管并發(fā)癥是引起終末期腎臟病患者死亡的主要因素〔1〕，導致心血管疾病的關鍵因素則為動脈粥樣硬化(AS)。慢性腎臟病患者AS的發(fā)生率較同一年齡人群高5～10倍，發(fā)病年齡提前至30～40歲，被稱為加速型AS。炎癥在 AS 的發(fā)生發(fā)展進程中起重要作用。本文通過對我院血液凈化部使用低分子肝素(LMWH)及普通肝素(UFH)透析患者氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)、氧化低密度脂蛋白抗體(ox-LDL-Ab)、脂蛋白相關磷脂酶(Lp-PL)A2等免疫炎癥指標及頸動脈內(nèi)中膜厚度(CIMT)的檢測，探討 LMWH 對維持性血液透析(MHD)患者 AS 相關炎性因子的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院血液凈化部門診常規(guī) MHD 患者41例，按照完全隨機化分組方法分為：LMWH 組21例，年齡43～81歲，UFH 組20例，年齡49～78歲。兩組性別構成、年齡差異、腎臟基礎疾病類型等方面均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。排除標準：①腫瘤、感染、自身免疫性疾病、肝硬化、外傷、近1個月內(nèi)輸血史、活動性出血、心腦血管事件急性期等；②近1個月內(nèi)應用噻唑烷二酮類藥物、降脂藥、維生素、阿司匹林、丹參等改善微循環(huán)藥物；③正在使用糖皮質(zhì)激素和(或)免疫抑制劑的患者。另選18例無心、腦、腎疾病,血脂正常的體健者作對照。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，并獲得患者的知情同意。在1年的觀察期內(nèi)，所有患者未出現(xiàn)明顯的出血并發(fā)癥。LMWH 組2例因腎移植，2例因轉(zhuǎn)院退出研究，1例死于大面積心肌梗死；UFH組2例死亡，其中1例死于腦梗死，1例死于心肌梗死。

表1 兩組臨床資料比較

1.2治療方法 所有患者采用常規(guī)血液透析方式，每周透析3次，每次4 h。血流量 200～300 ml/min，透析液流量為 500 ml/min，Kt/v>1.2。采用德國貝朗透析機，醋酸膜透析器，膜面積為 1.4 m2，透析液為碳酸氫鹽透析液，血管通路為自體前臂動靜脈內(nèi)瘺。UFH組按常規(guī)個體化抗凝劑量，分別給予首劑和追加劑量，并于透析結(jié)束前30 min停藥；LMWH 組于血液透析前動脈血路端一次性注入 LMWH 每千克體重60 U，整個透析期間不再追加劑量。

1.3標本采集及檢測 臨床共觀察12個月，所有受試對象分別于治療前、治療12個月后晨起空腹采集靜脈血,標本注入干試管內(nèi)于30 min內(nèi)3 000 r/min離心10 min，取上層血清，置-70℃ 冰箱保存?zhèn)錂z。同樣收集18例對照組外周血。行酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)測定 ox-LDL、ox-LDL-Ab、Lp-PLA2，嚴格按試劑盒操作說明進行。

1.4頸動脈超聲檢查 采用美國GE公司生產(chǎn)的彩超LOGIQ E9 進行檢測，血管探頭頻率6～15 MHz，血流聲束夾角<55°?；颊呷∑脚P頭仰位，肩背部墊一薄枕，充分暴露頸部，頭略偏向?qū)?cè)，從前、中、后3個方向觀察雙側(cè)頸總動脈、頸動脈分叉處及頸內(nèi)動脈的橫軸及縱軸實時二維圖像，分別取雙側(cè)頒動脈分叉處、分叉處以下及以上 0.5 cm，1 cm，2 cm 處圖像的均值作為頸動脈分叉處、頸總動脈及頸內(nèi)動脈IMT，取其中最值作為該患者的IMT。均由我院超聲科一位不了解患者其他臨床資料的資深醫(yī)師完成。IMT增厚定義為IMT>1.0 mm。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行配對t檢驗、單因素方差分析及χ2檢驗；兩變量間的相關性用Pearson相關性分析。

2 結(jié) 果

2.1免疫炎癥因子水平的比較 與對照組比較，LMWH 組與 UFH 組 ox-LDL、ox-LDL-Ab、Lp-PLA2、CIMT 均明顯升高(P<0.05)；UFH 組和 LMWH 組治療前各項指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；UFH 組治療前后免疫炎癥因子無明顯變化(P>0.05)；LMWH 組治療1年后 ox-LDL、ox-LDL-Ab、Lp-PLA2較治療前和UFH組顯著降低(P<0.05)，但仍明顯高于對照組(P<0.05)；LMWH 組治療前后 CIMT 無明顯差異(P>0.05)，UFH 組治療后 CIMT 較治療前明顯增厚(P<0.05)。見表2。

2.2治療后 CIMT 的變化 治療后LMWH組CIMT無增長率〔9例(56.3%)〕較UFH組明顯增高〔3例(16.7%)，P=0.03〕。

2.3ox-LDL與ox-LDL-Ab濃度的相關性分析 對照組ox-LDL與ox-LDL-Ab濃度呈負相關(r=-0.872，P<0.01)。LMWH組和UFH組ox-LDL與ox-LDL-Ab均未表現(xiàn)相關性(r=0.179，P=0.326；r=-0.115，P=0.503)。

表2 各組免疫炎癥因子水平比較

與對照組比較：1)P<0.05；與 UFH 組比較：2)P<0.05；與本組治療前比較：3)P<0.05,下表同

3 討 論

血液透析患者存在血脂紊亂，微炎癥狀態(tài)，氧化應激和血管內(nèi)皮功能障礙，這些均是血液透析患者并發(fā) AS 的重要危險因素，直接影響血液透析患者生存及生活質(zhì)量。經(jīng)過多年的研究認為，AS 是一種慢性的免疫介導的動脈炎癥過程〔2〕。本實驗表明，維持性透析患者ox-LDL 濃度和 ox-LDL 自身抗體水平均明顯高于健康對照組，這與相關結(jié)論一致〔3,4〕。高濃度的ox-LDL及ox-LDL-Ab 不僅僅反映了粥樣硬化損傷已經(jīng)加重，也反映出 AS 斑塊呈現(xiàn)進行性惡化。對照組ox-LDL與ox-LDL-Ab呈負相關，與Shoji等〔5〕實驗結(jié)果一致，提示抗體可能通過清除血漿中的ox-LDL，防止ox-LDL 重返動脈壁，而有抗 AS 作用。而另一方面，這些抗體可能通過促進巨噬細胞攝取ox-LDL及其免疫復合物，導致細胞內(nèi)脂質(zhì)的堆積和泡沫細胞的形成而促進 AS 形成。ox-LDL與ox-LDL-Ab之間的失衡是 AS 發(fā)病原因之一，提示自身免疫反應導致AS的一種可能。本實驗發(fā)現(xiàn)，UFH組和LMWH組ox-LDL與ox-LDL-Ab濃度之間相關性存在不一致，表明系統(tǒng)的復雜性，這可能是由于在不同的個體和病理狀態(tài)下，抗體的產(chǎn)生及產(chǎn)生量是不同的，也可能與自身抗體從循環(huán)中清除的能力不同有關，且血清中測定的抗體水平并不能精確反映體內(nèi)總體水平尤其是粥樣斑塊內(nèi)的水平。因此，ox-LDL 與其自身抗體間的關系和相互作用尚需進一步研究。

Lp-PLA2 是一種新型的炎癥標記物，也是心腦血管病的危險因素。Lp-PLA2 約80%是通過載脂蛋白B 連接到 LDL 上的，結(jié)合在 LDL 上的 Lp-PLA2 隨 LDL 被運送到了血管壁上易受損傷的區(qū)域。通過水解 ox-LDL，使其產(chǎn)生促炎癥物質(zhì)溶血卵磷脂和氧化型游離脂肪酸，而這些促 AS 作用的產(chǎn)物再進一步活化粒細胞，導致產(chǎn)生更多 Lp-PLA2，最終導致內(nèi)皮細胞受損，循環(huán)血液黏稠和促炎物質(zhì)的持續(xù)正調(diào)節(jié)，從而促進了粥樣斑塊的進展和穩(wěn)定性的減弱。有研究已證實在動脈粥樣硬化的斑塊局部可檢測出較高活性水平的 Lp-PLA2 表達〔6〕。在本研究中，Lp-PLA2 的活性在 MHD 患者與對照組之間存在明顯差異，這與某些學者的研究結(jié)果不一致〔7〕。對于終末期腎病患者來說MH可以造成微炎癥狀態(tài)，長期的透析，脂質(zhì)代謝混亂、 微炎癥反應使 MHD 患者的 Lp-PLA2 升高。

CIMT 增厚是頸動脈早期粥樣硬化的標志，IMT 已經(jīng)被多項大規(guī)模前瞻性臨床研究證實能顯著地預測未來心血管事件，并且是一個獨立危險因素〔8〕。在以往的研究中，IMT最大值、IMT平均值均有采用。然而最大值更能反映 AS 的實際情況〔9〕，故本研究選取最大值作為研究對象。Honzikova等〔10〕研究認為 CIMT 每增加0.1 mm急性心肌梗死的危險就增加11%,是心血管疾病患病率與病死率的獨立危險因素。Pawlak等〔11〕的研究發(fā)現(xiàn)，透析患者與 CIMT 密切相關，可以作為頸動脈粥樣硬化的新的獨立預測因子。本研究表明，MHD 患者 CIMT 均明顯高于健康人群，提示尿毒癥患者存在不同程度血管病變，是 AS 的高發(fā)人群。

體外循環(huán)抗凝是保證尿毒癥血液透析患者順利透析的重要手段。普通肝素是既往血液透析的常規(guī)用藥，但長期使用可消耗脂蛋白脂酶，加重脂質(zhì)代謝障礙〔12〕。LMWH 除了公認的抗凝血、抗血栓作用，還具有抗炎、調(diào)脂、免疫調(diào)節(jié)等多種生物學活性和藥理作用。Jones 等〔13〕發(fā)現(xiàn) LMWH 可減少氧自由基的產(chǎn)生，提高谷胱甘肽過氧化物酶含量,增加對自由基的清除能力,減輕自由基連鎖反應引起的內(nèi)皮損傷。長期使用 LMWH 抗凝劑，可使血液透析患者所存在的脂質(zhì)、鈣磷代謝異常得到部分緩解〔14〕。有研究提示 LMWH 具有抗炎，改善 MHD 患者營養(yǎng)狀態(tài)的作用〔15〕。還有研究觀察124例透析患者5年，發(fā)現(xiàn) LMWH 組在心肌缺血、頸動脈斑塊、腦動脈硬化、腦梗死發(fā)生率方面明顯低于 UFH 組〔16〕。而 LMWH的抗 AS 作用目前仍在探討中。本文進行為期1年的臨床研究發(fā)現(xiàn)，血液透析中應用 UFH 抗凝的患者治療后免疫炎癥因子較治療前有所升高，但差異無統(tǒng)計學意義，CIMT 較治療前增厚，表明 MHD 患者血管硬化有進展的趨勢；而應用 LMWH 抗凝，ox-LDL、ox-LDL-Ab、Lp-PLA2等免疫炎癥因子水平降低，減輕了免疫炎癥反應的程度，雖然 CIMT 和治療前及 UFH 組的差異無統(tǒng)計學意義，但四格表檢驗發(fā)現(xiàn) LMWH 組 CIMT 無增長率比 UFH 組高，提示 LMWH 可能延緩了 AS 的進展。