吳玉敏 張 娟

(鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院，河南 洛陽 471000)

創(chuàng)傷患者因短期內(nèi)大量失血且不能及時得到補(bǔ)充多發(fā)生失血性休克，是創(chuàng)傷患者死亡的首要原因〔1,2〕。且創(chuàng)傷患者多需進(jìn)行外科手術(shù)，術(shù)中出血增加了患者的失血量，如何解決創(chuàng)傷后失血性休克成為臨床創(chuàng)傷治療關(guān)注的焦點(diǎn)〔3〕。目前臨床對創(chuàng)傷后失血性休克患者的治療多采用輸注冰凍血漿(FP)和紅細(xì)胞(RBC)的方式，補(bǔ)充患者損失的血量，恢復(fù)組織灌注從而穩(wěn)定患者血流動力學(xué)指標(biāo)，結(jié)合外科治療達(dá)到治愈創(chuàng)傷的臨床效果〔4〕。但失血性休克患者輸血在短期內(nèi)大量補(bǔ)充RBC后會增加患者凝血功能障礙，凝血功能障礙也是導(dǎo)致創(chuàng)傷患者死亡的重要原因之一。有文獻(xiàn)報道〔5,6〕，F(xiàn)P和RBC的輸注比例能影響患者的凝血功能，選擇合適的輸血比例能顯著提高患者的預(yù)后。本研究分析高、中、低三種不同成分輸血比例對創(chuàng)傷后失血性休克患者預(yù)后、凝血功能及生存周期的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院2015年6月到2017年6月收治的創(chuàng)傷后失血性休克患者114例，納入標(biāo)準(zhǔn)〔7〕：①因外傷需行手術(shù)治療者；②經(jīng)診斷有失血性休克；③手術(shù)開始24 h內(nèi)RBC輸注量不低于10 U；④無合并嚴(yán)重肝、腎、肺等實質(zhì)性臟器組織疾病，心腦血管指標(biāo)檢查正常。排除標(biāo)準(zhǔn)〔8〕：①有血液腫瘤等血液疾病者；②合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者；③伴有肺結(jié)核、獲得性免疫缺陷綜合征等傳染性疾病者；④有凝血障礙而不適合進(jìn)行手術(shù)修復(fù)者；⑤不配合治療者。按照輸注FP與RBC的比例分為低比例(FP∶RBC≤1∶2)、中等比例(1∶20.05)，具可比性，見表1。

1.2方法 三組入院后均給予外科手術(shù)治療，行常規(guī)麻醉、吸氧及心電監(jiān)測，給予進(jìn)行雙腔中心靜脈置管，穿刺部位根據(jù)患者損傷部位等情況鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈，置管成功后進(jìn)行連續(xù)性中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測。并給予輸注晶體和人工膠體進(jìn)行允許性低血壓液體復(fù)蘇。最遲于輸血前1 h抽取靜脈血行血常規(guī)檢查，檢測患者血紅蛋白(Hb)、血小板計數(shù)(PLT)；凝血酶原時間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)及活化部分凝血活酶時間(APTT)；血液K+、Ca2+濃度比較。輸血后24 h，再次檢測患者血液Hb、PLT、PT、INR及APTT水平；血液K+、Ca2+濃度。統(tǒng)計三組治療期間血制品使用情況，并記錄治愈情況及術(shù)后1個月死亡情況。

1.3觀察指標(biāo) ①血制品使用情況：FP、24 h RBC、RBC總量、PLT及冷沉淀；②輸血前后血常規(guī)水平：Hb、PLT；③輸血前后凝血功能：PT、INR、APTT；④輸血前后K+、Ca2+水平；⑤輸血治療的預(yù)后：治愈、未治愈、死亡的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件行χ2及F檢驗。

表1 三組一般資料比較

2 結(jié) 果

2.1三組血制品使用情況比較 低比例組FP輸注量最少，等比例組明顯高于低比例組，高比例組最高，且三組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=15.46,P=0.01)；中等比例組24 h RBC輸注量最高，住院期間RBC輸注總量最低，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；三組PLT及冷沉淀輸注量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；見表2。

表2 三組血制品使用情況比較

與低比例組比較：1)P<0.05；與中等比例組比較：2)P<0.05，下表同

2.2三組輸血前后血常規(guī)水平比較 輸血前，三組血液Hb、PLT水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)不同比例輸血后，三組血液Hb、PLT水平比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；高比例組Hb水平明顯低于輸血前，且低于低比例與中等比例組，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；中等比例組輸血后PLT水平最高，且低比例組明顯低于中等比例組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；見表3。

2.3三組輸血前后凝血功能比較 輸血前，三組PT、INR、APTT比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)不同比例輸血后，三組PT、INR、APTT水平比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；低比例組PT、INR、APTT均明顯大于輸血前，且明顯大于中等比例及高比例組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；中等比例組PT、INR數(shù)值略高于高比例組，APTT略低于高比例組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；見表4。

2.4三組輸血前后K+、Ca2+比較 輸血前，三組K+、Ca2+濃度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)不同比例輸血后，三組K+、Ca2+水平均明顯低于輸血前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但三組間輸血后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；見表5。

2.5三組輸血治療預(yù)后情況比較 中等比例組治愈率(72.22%)最高，死亡率(11.11%)最低，但三組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；見表6。

表3 三組輸血前后血常規(guī)水平比較

表4 三組輸血前后凝血功能比較

與本組輸血前比較：1)P<0.05；與低比例組比較：2)P<0.05

表5 三組輸血前后K+、Ca2+水平比較

與本組輸血前比較：1)P<0.05

表6 三組輸血治療預(yù)后情況比較〔n(%),n=38〕

3 討 論

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者組織器官完整性和延續(xù)性破壞而在短時間內(nèi)大量失血，且患者外部創(chuàng)傷部位常合并內(nèi)部器官和組織的出血，若不及時給予輸血治療患者可發(fā)生失血性休克。而創(chuàng)傷發(fā)生后往往無法及時止血和輸血，在運(yùn)輸途中患者的休克癥狀加重，進(jìn)一步加大治療難度〔9，10〕。失血性休克的主要病理生理改變是機(jī)體有效循環(huán)血量的減少及遠(yuǎn)心端微循環(huán)的障礙，進(jìn)而導(dǎo)致組織灌流不足，亦可發(fā)生組織再灌注損傷。創(chuàng)傷因素的刺激促進(jìn)了凝血因子的表達(dá)，且在大量失血后患者體內(nèi)細(xì)胞氧自由基迅速增加而在體內(nèi)或細(xì)胞內(nèi)聚集，進(jìn)而引起患者出現(xiàn)彌漫性組織灌流不足和組織氧化損傷〔11〕。及時補(bǔ)充血量是治療失血性休克的主要手段，由于患者發(fā)病原因為嚴(yán)重的創(chuàng)傷且發(fā)病急驟，因而需要在手術(shù)解除重要組織器官損傷的同時給予輸血治療。既往對失血性休克患者的治療多采用全血輸注，但患者血量丟失大，在短期內(nèi)補(bǔ)充全血的患者常出現(xiàn)嚴(yán)重的輸血不良反應(yīng)〔12〕。隨著對血液成分及功能研究的深入，輸注成分血成為失血性休克患者輸血治療的又一個選擇。研究顯示〔13，14〕，創(chuàng)傷后失血性休克患者輸注成分血能顯著降低不良反應(yīng)發(fā)生率及不良反應(yīng)的程度，有利于患者的預(yù)后。目前臨床常用的輸血成分為FP、RBC，但現(xiàn)階段我國采用此種方式輸血的普及較歐美等發(fā)達(dá)國家仍較滯后，尤其是對輸血比例的研究〔15〕。

有文獻(xiàn)報道〔16〕，對于創(chuàng)傷后失血性休克的患者需要根據(jù)患者的凝血功能指標(biāo)輸注血小板、去白紅細(xì)胞懸浮液等不同血液成分，患者由于失血量大需及早補(bǔ)充新鮮血漿以補(bǔ)充患者血容量，新鮮FP能改善患者血漿內(nèi)的膠體滲透壓，有利于維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定、糾正休克。有研究表明〔17,18〕，輸血量能稀釋血液中的PLT與出血傾向呈正相關(guān)性，且失血性休克患者會出現(xiàn)不同程度的PLT丟失，新鮮FP中PLT、PT、APTT等凝血功能指標(biāo)均正常，能顯著改善患者凝血功能，提高患者的預(yù)后〔19,20〕。目前醫(yī)院普遍使用的血漿為FP，對成分血輸注比例應(yīng)用的分級主要為FP∶RBC高比例、中比例及低比例，但對于三種比例輸血對創(chuàng)傷后失血性休克患者應(yīng)用效果的報道較少，且尚需臨床數(shù)據(jù)加以驗證。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過不同比例輸血后，F(xiàn)P∶RBC≤1∶2比例輸血的患者出現(xiàn)明顯凝血功能異常，但此組患者輸血后Hb水平明顯更高，考慮是RBC輸注比例較高的影響；1∶2