宋寶東 浦瑤瑤 趙洪偉

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院，吉林 長春 130021)

老年人群多合并有骨質(zhì)疏松，股骨頸骨折發(fā)生率較高〔1〕。因老年股骨頸骨折患者多伴有糖尿病、高血壓等慢性疾病，骨折后長時間臥床，易導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、肌肉萎縮及壓力性潰瘍等多種并發(fā)癥發(fā)生〔2〕?，F(xiàn)階段，臨床認(rèn)為在老年股骨頸骨折患者中手術(shù)治療時機(jī)對手術(shù)效果、并發(fā)癥均有明顯影響。本研究對比急診或延期實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對老年股骨顱骨折患者的療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2016年1月至2017年1月吉林省前衛(wèi)醫(yī)院收治的84例老年股骨頸骨折患者均為同一組醫(yī)護(hù)人員開展手術(shù)治療與護(hù)理工作。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均根據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查確診，臨床資料完整；②Garden骨折分型均為Ⅲ～Ⅳ型；③手術(shù)耐受性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重肝腎功能障礙、心功能障礙及惡性腫瘤者；②手術(shù)耐受性較差者；③合并有精神疾病者。按照手術(shù)時機(jī)的不同分為甲組42例、乙組42例。甲組男22例，女20例，年齡61～75〔平均(68.12±2.34)〕歲；致傷原因：交通事故19例，高處墜落5例，跌倒損傷15例，其他原因3例。乙組男23例，女19例，年齡61～76〔平均(68.15±2.33)〕歲；致傷原因：交通事故20例，高處墜落4例，跌倒損傷16例，其他原因2例。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可對比。

1.2方法 術(shù)前均接受常規(guī)心電圖、血液檢查及胸片檢查，并接受重要臟器評估、全面體格檢查及髖關(guān)節(jié)X線側(cè)位片檢查，及時排除并發(fā)癥，術(shù)前接受抗生素預(yù)防感染。對合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者進(jìn)行相應(yīng)處理。甲組接受急診手術(shù)，在患者術(shù)前相關(guān)檢查結(jié)束后直接接受急診手術(shù)。乙組接受延期手術(shù)，對于合并有慢性疾病者如高血壓、糖尿病患者，入院后先實(shí)施皮牽引治療，并用藥物對其并發(fā)癥進(jìn)行控制、維持，待其并發(fā)癥穩(wěn)定后接受手術(shù)。兩組均接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，措施如下：協(xié)助患者取健側(cè)臥位，接受持續(xù)硬膜外麻醉處理，入路方式均為改良Hardinge切口，關(guān)節(jié)囊打開后將股骨殘頸截去，隨后將髖臼圓韌帶切斷，取出股骨頭，嚴(yán)格按照手術(shù)操作處理關(guān)節(jié)囊，磨臼時按照外展(45±10)°、前傾(15±10)°的原則進(jìn)行，去除股骨頭圓韌帶，刮出馬蹄凹?xì)埩艚M織，操作期間出現(xiàn)活動性出血現(xiàn)象要及時進(jìn)行電刀止血，隨后對臼杯進(jìn)行固定，把臼襯假體放置妥當(dāng)；對股骨髓腔進(jìn)行擴(kuò)銼，將假體柄呈15°前傾角插入。確認(rèn)股骨假體位置是否恰當(dāng)，并確保其穩(wěn)定性，假體位置及穩(wěn)定性理想后進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位后實(shí)施后方軟組織修復(fù)，重建后方軟組織套，增加患者髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。最后認(rèn)真沖洗關(guān)節(jié)腔，在皮下組織常規(guī)放置引流管，再對關(guān)節(jié)囊及手術(shù)切口進(jìn)行仔細(xì)縫合即可。兩組患者術(shù)后均負(fù)壓引流24～48 h，髖關(guān)節(jié)呈外展中立位；對患者進(jìn)行常規(guī)生化檢查及血常規(guī)檢查，避免出現(xiàn)水電解質(zhì)失衡現(xiàn)象；術(shù)后1 w靜滴抗生素，限制負(fù)重6～8 w，根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。并對兩組患者隨訪3個月觀察手術(shù)效果。

1.3觀察指標(biāo) ①手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)。詳細(xì)觀察并記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及總住院天數(shù)。②髖關(guān)節(jié)功能〔3〕。統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)前及術(shù)后1個月、3個月髖關(guān)節(jié)功能情況。Harris 關(guān)節(jié)功能評分主要包括疼痛(44分)、功能 (47分)、畸形(4分)、運(yùn)動范圍(5分)等4方面，滿分100分，分值與髖關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。③并發(fā)癥。包括感染(肺部感染、切口感染)、假體松動脫位、靜脈血栓及異位骨化等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.5軟件行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)及住院情況比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及總住院天數(shù)均較對照組明顯減低(P<0.05)，見表1。

2.2兩組術(shù)前及術(shù)后1個月、3個月髖關(guān)節(jié)功能比較 兩組術(shù)前及術(shù)后3個月Harris 關(guān)節(jié)功能評分比較無顯著差異(P>0.05)；術(shù)后1個月，甲組Harris 關(guān)節(jié)功能評分明顯高于乙組(P<0.05)，見表2。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 甲組術(shù)后感染1例，靜脈血栓1例，乙組術(shù)后感染3例，異位骨化1例，假體松動脫位1例，靜脈血栓3例，甲組并發(fā)癥發(fā)生率(4.76%)明顯低于乙組(19.05%，χ2=4.086,P=0.043)。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及總住院天數(shù)比較

表2 兩組手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能比較分，n=42)

3 討 論

股骨頸骨折主要是指骨折部位在股骨頭下至股骨頸基底部間的骨損傷類型，中老年人群為高發(fā)人群，主要是由兩方面原因造成的，一方面是中老年人群隨著年齡不斷增加，鈣流失速度加快，骨密度下降；另一方面是該人群髖關(guān)節(jié)周圍肌群出現(xiàn)不同程度的退變現(xiàn)象，髖關(guān)節(jié)肌力明顯下降，在外界暴力作用下局部應(yīng)力不能相互抵消，再受骨質(zhì)疏松因素的影響，導(dǎo)致其髖部骨折風(fēng)險增高〔4〕。與其他人群相比，老年股骨頸骨折患者的臨床特點(diǎn)較為明顯，特點(diǎn)如下：①合并多項(xiàng)慢性疾病。老年人群存在重要臟器功能退化現(xiàn)象，且伴有高血壓、糖尿病、冠心病等內(nèi)科疾病及相關(guān)并發(fā)癥，手術(shù)耐受性差，麻醉風(fēng)險及手術(shù)風(fēng)險也相對較高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能性大。②患者多合并有骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)條件不佳，術(shù)后遠(yuǎn)期療效一般。③骨折移位現(xiàn)象明顯，局部血運(yùn)受損嚴(yán)重，骨折移位現(xiàn)象也不利于患者預(yù)后〔5〕。④老年骨折患者受骨質(zhì)缺損現(xiàn)象影響，植骨后存在自體植骨量不足及排異現(xiàn)象。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療股骨頸骨折患者的常用術(shù)式之一，具有手術(shù)用時少、操作簡單、術(shù)后愈合快以及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)理想等優(yōu)勢。Shukla等〔6〕認(rèn)為，盡早接受手術(shù)及接受術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練可一定程度降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。本研究結(jié)果表明急診手術(shù)有利于患者早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，近期療效顯著，但最后兩組3個月后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差異不大，所以表示手術(shù)時機(jī)最終不會較明顯影響髖關(guān)節(jié)功能。

本研究表明股骨頸骨折患者接受急診手術(shù)效果及安全性更高，這是由于股骨頸骨折屬于大關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，髖部肌肉多且血供理想，骨折發(fā)生后若不能及時手術(shù)，患者關(guān)節(jié)周圍可見較多的纖維肉芽組織，進(jìn)行手術(shù)剝離操作時出血量大，并且受損時間越長，組織清除難度就越大，手術(shù)時間就越長，術(shù)中出血量也就越多，影響了早期療效。而且人類髖關(guān)節(jié)周圍存在大量肌肉、韌帶，受骨折移位因素的影響，可出現(xiàn)痙攣現(xiàn)象，加大骨折復(fù)位難度，從而不僅延長了手術(shù)時間，也不利于術(shù)中手術(shù)操作者對其關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的評估。除此之外，老年股骨頸骨折患者骨折發(fā)生后骺動脈受損，股骨頭周圍血供受到影響，不及時實(shí)施手術(shù)治療，股骨可因缺血嚴(yán)重出現(xiàn)不可逆損害〔7〕。而且患者骨折發(fā)生24 h內(nèi)，關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓不斷升高，關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓持續(xù)升高大于24 h，可出現(xiàn)股骨血液灌注功能障礙現(xiàn)象，局部發(fā)生缺血性壞死，所以患者在骨折24 h內(nèi)完成一系列相關(guān)檢查、接受急診手術(shù)，盡早對股骨頭周圍血運(yùn)進(jìn)行保護(hù)、重建，改善血流灌注功能，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，做好骨折復(fù)位工作〔8〕；并在急診手術(shù)完成后早期配合功能訓(xùn)練，促進(jìn)下肢血管及功能恢復(fù)，可一定程度降低患者術(shù)后并發(fā)癥，改善其早期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。