孫增強(qiáng) 王璐璐 王 雁

(淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 淄博 255400)

后循環(huán)缺血性腦卒中約占缺血性腦卒中的20%，預(yù)后差，致殘率及病死率極高。及早確定后循環(huán)缺血性腦卒中進(jìn)行針對性治療，可以預(yù)防殘疾和挽救生命。但是后循環(huán)缺血性腦卒中的臨床癥狀多種多樣，對急診來院的患者，短時間內(nèi)臨床醫(yī)生很難準(zhǔn)確定位〔1〕。有報道C反應(yīng)蛋白(CRP)濃度在后循環(huán)缺血性腦卒中患者急性期升高明顯。但是血清淀粉樣蛋白A(SAA)在前、后循環(huán)缺血性腦卒中急性期有無差異，相關(guān)報道較少。本研究對急性前、后循環(huán)缺血性腦卒中患者的血清SAA、CRP濃度進(jìn)行檢測比較。

1 資料與方法

1.1研究對象 收集2010年4月至2013年4月在淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院住院的急性腦梗死患者200例，均為首次發(fā)病，發(fā)病24 h內(nèi)入院。診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會1995年制定的腦血管病的診斷要點，且經(jīng)頭顱磁共振成像(MRI)證實。同期納入88例同社區(qū)、年齡匹配的體檢人員為對照組，收集完整的一般及基線臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心臟病或大動脈炎等其他原因引起的腦梗死；②出血性腦卒中及腦卒中病史；③自體免疫病、腫瘤；④合并嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥如肝腎功能損害、重癥感染、心功能不全及其他重要臟器衰竭；⑤近1個月內(nèi)有外傷、手術(shù)史、輸血病史；⑥近1個月內(nèi)服用抗血小板藥、他汀類降脂藥、激素或免疫抑制劑等；⑦不能接受磁共振檢查的患者。

1.2分組 前循環(huán)缺血性腦卒中定義為頸內(nèi)動脈、大腦前中動脈及其顱內(nèi)分支供血區(qū)的梗死，而后循環(huán)缺血性腦卒中為椎動脈、基底動脈及其發(fā)出的顱內(nèi)血管供血區(qū)的梗死。按以上標(biāo)準(zhǔn)分為前循環(huán)缺血性腦卒中組88例、后循環(huán)缺血性腦卒中組87例，排除25例同時累及前后循環(huán)腦卒中患者。三組性別、年齡及高血壓、冠心病、高脂血癥等情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 各組基線資料比較〔n(%)〕

1.3血清標(biāo)本測定 于入院次日清晨(發(fā)病24 h內(nèi))空腹采肘靜脈血5 ml，加入玻璃管中離心10 min(3 000 r/min)，去除脂肪血和溶血標(biāo)本，取血清，置于-80℃保存待測。SAA采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)測定。SAA>5 mg/L則為異常。美國RB(Rapdbio)公司試劑，應(yīng)用德國 Humanreader 酶聯(lián)免疫檢測儀進(jìn)行吸光度(OD)檢測SAA含量，嚴(yán)格按試劑盒說明進(jìn)行操作。CRP測定采用免疫散射比濁法檢測。試劑為Beckman公司產(chǎn)品，采用美國雅培公司 Abbott Axsym system 全自動分析儀測定血清CRP含量。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行t檢驗、多因素方差分析，兩變量相關(guān)分析采用直線相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

SAA、CRP均較對照組明顯升高(P<0.05)；后循環(huán)缺血性腦卒中組較前循環(huán)缺血性腦卒中組明顯升高(P<0.05)，見表2。后循環(huán)缺血性腦卒中患者SAA與CRP水平之間呈正相關(guān)(r=0.481，P<0.05)。

表2 各組SAA、CRP含量比較

與對照組比較：1)P<0.05；與前循環(huán)缺血性腦卒中組比較：2)P<0.05

3 討 論

近年研究顯示，在缺血性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展過程中有越來越多的炎癥因子參與。其中，SAA、CRP等相關(guān)炎癥因子在腦梗死發(fā)生后釋放入血，引起血管壁損傷，導(dǎo)致大量血小板在損傷處聚集，形成不穩(wěn)定斑塊，通過在斑塊部位局部的免疫反應(yīng)，促進(jìn)粥樣斑塊的潰瘍、脫落，增加缺血性卒中的發(fā)生，甚至導(dǎo)致腦梗死后病情進(jìn)行性加重，因此，被認(rèn)為是腦梗死的獨立危險因素之一〔2，3〕。孫增強(qiáng)等〔4〕研究發(fā)現(xiàn)大動脈粥樣硬化性腦梗死患者以軟斑塊居多，而且，這些患者腦梗死發(fā)生后SAA、CRP含量高于硬斑塊組、無斑塊組患者，提示炎性反應(yīng)較高的軟斑更容易破裂、脫落導(dǎo)致動脈遠(yuǎn)端栓塞。本研究與以上研究一致，腦梗死發(fā)生后SAA、CRP含量明顯增高，且SAA與CRP水平呈正相關(guān)，提示這兩種炎性因子與腦梗死的發(fā)生有密切關(guān)聯(lián)。

對于急性起病，患者有典型的復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、交叉性的癥狀和體征，臨床醫(yī)生很容易將病灶定位于腦干，但是如果患者表現(xiàn)為頭暈、聲嘶、偏身麻木、偏癱等癥狀時，單純根據(jù)癥狀體征和頭顱CT，往往認(rèn)為是前循環(huán)缺血性腦卒中，從而不能引起足夠重視。頭顱磁共振的彌散序列和灌注序列盡管能明確患者梗死部位和灌注情況，但是檢查耗時長，患者出現(xiàn)病情變化時，醫(yī)生不能及時采取有效措施處理，而且大多數(shù)患者煩躁不安、病情危重或者體內(nèi)有金屬異物不能完成此項檢查。頭顱CT只是快速排除顱內(nèi)出血，卻不能完全顯示梗死部位，尤其是腦干、小腦。后循環(huán)缺血性腦卒中溶栓、取栓等治療時間窗較前循環(huán)缺血性腦卒中更長，正確識別后循環(huán)缺血性腦卒中對有效及時開通堵塞血管、改善患者預(yù)后是至關(guān)重要的，因為其預(yù)后較前循環(huán)缺血性腦卒中差，有高致殘率及高病死率〔1，5，6〕。最近，有學(xué)者探討，在頭顱影像學(xué)之外，CRP水平的變化能否成為鑒別前、后循環(huán)缺血性腦卒中的預(yù)測因子。唐風(fēng)云等〔7〕通過研究發(fā)現(xiàn)：CRP水平在后循環(huán)缺血性腦卒中患者中明顯增高，與前循環(huán)缺血性腦卒中患者比較，存在顯著性差異(P<0.038 2)。動態(tài)監(jiān)測患者腦梗死后CRP含量的變化，有助于區(qū)分前、后循環(huán)梗死。然而，亦有作者表述不同觀點，周平等〔8〕觀察急性腦梗死病人40例，其中后循環(huán)梗死17例、前循環(huán)梗死23例，經(jīng)分析前后循環(huán)梗死患者血清CRP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義。以上作者的研究分歧表明，單獨依靠炎性指標(biāo)CRP的變化來判斷患者梗死部位是位于前循環(huán)還是后循環(huán)，特異性不夠〔9〕。SAA是一種更敏感的炎性因子，能夠為臨床提供更好的參考價值〔10，11〕。腦梗死發(fā)生后，SAA水平在4～6 h可迅速升至峰值，如果沒有針對性治療，在24～48 h以內(nèi)可以升高到原來的1 000～2 000倍，而且半衰期比CRP更短，只有50 min，因此，敏感度更高。本研究在觀察病例中同時納入SAA與CRP水平檢測，經(jīng)分析顯示：后循環(huán)缺血性腦卒中患者與前循環(huán)缺血性腦卒中患者比較，SAA、CRP的含量有顯著性差異，提示急性腦梗死發(fā)生后，病灶位于后循環(huán)供血區(qū)域的患者，出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)明顯強(qiáng)于病灶位于前循環(huán)供血區(qū)域的患者。后循環(huán)缺血性腦卒中可能具有更高的炎癥狀態(tài)。SAA、CRP的聯(lián)合檢測可能為預(yù)測前、后循環(huán)缺血性腦卒中提供一些證據(jù)。患者急診入院后，及時聯(lián)合檢測SAA、CRP，能夠提供更多的梗死定位依據(jù)，聯(lián)合癥狀體征、頭顱CT等檢查更有助于開闊醫(yī)生的臨床思維，有利于早期識別后循環(huán)缺血性腦卒中，在急性期使用更強(qiáng)的藥物抑制炎性反應(yīng)，降低SAA與 CRP水平，及時開通閉塞血管，建立有效的側(cè)支循環(huán)，能夠有效改善患者預(yù)后〔12，13〕。本研究的不足之處，選取病例較少，均來自臨淄區(qū)人民醫(yī)院住院患者，其代表性尚有不足；區(qū)分前、后循環(huán)腦梗死SAA、CRP水平的分界數(shù)值有待確定，腦梗死病灶累及后循環(huán)供血區(qū)的不同部位，SAA、CRP水平是否有不同變化，沒有進(jìn)一步比較，尚需要大樣本、多中心進(jìn)一步研究。