周志可 趙傳勝

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年病神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110001)

腦干梗死是由椎動(dòng)脈(VA)、基底動(dòng)脈(BA)、大腦后動(dòng)脈(PCA)及其分支組成的后循環(huán)血管粥樣硬化、痙攣或栓塞引起局部組織缺血所致的循環(huán)障礙，占全部腦梗死的9.0%～21.9%〔1〕。腦干梗死發(fā)病急、病情重、進(jìn)展快，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受累可出現(xiàn)意識(shí)障礙，累及生命中樞可出現(xiàn)呼吸、心搏驟停而危及生命，其病死率和致殘率高于前循環(huán)梗死。臨床上對(duì)腦干梗死的發(fā)病機(jī)制與血管病變的研究較少且存在局限性，本文探討不同類型腦干梗死與后循環(huán)動(dòng)脈狹窄及分布的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2013年3月至2016年3月收住中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年病神經(jīng)內(nèi)科的老年腦干梗死患者42例，其中男30例，女12例，年齡65～84歲，平均(73.6±7.8)歲；高血壓27例，糖尿病16例，血脂異常11例，高同型半胱氨酸5例，吸煙21例，既往腦梗死5例。診斷符合第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭磁共振成像(MRI)和彌散加權(quán)成像(DWI)證實(shí)為急性腦干梗死，排除心源性栓塞、瘤卒中、血液成分異常、感染、自身免疫性疾病等引起的腦梗死。

1.2方法

1.2.1磁共振檢查 MRI采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的1.5T超導(dǎo)型MR機(jī)及標(biāo)準(zhǔn)頭線圈對(duì)所有患者進(jìn)行顱腦掃描。掃描參數(shù)：TR 2 100 ms，TE 24 ms，視野(FOV)：24 cm×24 cm，層厚5mm，間隔1.5 mm，矩陣：256×256，反轉(zhuǎn)時(shí)間750 ms。DWI采用SE平面回波成像(EPI)，采集參數(shù)TR/TE：500/108 ms，層厚5 mm，F(xiàn)OV：24 cm×24 cm，矩陣128×128，梯度因子(b)取1 000 s/cm2，一次激勵(lì)成像。彌散敏感梯度分別施加在X、Y、Z方向上得到三組彌散加權(quán)圖像，自動(dòng)生成平均彌散圖像。MRI顯示腦干梗死灶的形狀、大小及位置分布，近期梗死在DWI顯示彌散受限高信號(hào)，表觀擴(kuò)散系數(shù)顯示低信號(hào)。

1.2.2腦干的組成部分和血管分布 腦干自上而下分為中腦、腦橋和延髓：(1)中腦主要由大腦后動(dòng)脈分支供應(yīng)，如：中腦旁正中動(dòng)脈、中腦短旋動(dòng)脈和中腦長(zhǎng)旋動(dòng)脈。(2)腦橋主要由基底動(dòng)脈分支供應(yīng)，如：腦橋旁正中動(dòng)脈、腦橋短旋動(dòng)脈、腦橋長(zhǎng)旋動(dòng)脈和小腦前下動(dòng)脈腦橋支。(3)延髓主要由脊髓前動(dòng)脈、脊髓后動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈和椎動(dòng)脈延髓支供應(yīng)。

1.3頭頸CT血管造影(CTA) CTA采用美國(guó)GE公司的Light speed 64排螺旋CT，Nemoto雙筒CT專用高壓注射器，使用峰值法進(jìn)行容積掃描，掃描范圍從主動(dòng)脈弓下緣至顱頂。掃描結(jié)束后在GE公司的ADW4.4工作站上進(jìn)行容積重建、血管拉直、曲面重建及管腔分析等后處理。經(jīng)三維重建圖像處理，顯示從主動(dòng)脈弓出發(fā)，到兩側(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、Willis環(huán)及其分支等血管。參照北美癥狀性動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)研究協(xié)助組(NASCET)狹窄測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，狹窄程度=(頸內(nèi)動(dòng)脈管徑-最小殘存管徑)/頸內(nèi)動(dòng)脈管徑×100%，根據(jù)狹窄程度分為：輕度狹窄(狹窄率<50%)，中度狹窄(50%～70%)，重度狹窄-閉塞(狹窄率>70%)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1MRI和DWI結(jié)果 經(jīng)MRI和DWI檢查證實(shí)為急性腦干梗死42例，中腦梗死5例(11.9%)，其中3例(60.0%)伴丘腦或小腦梗死；腦橋梗死28例(66.7%)；延髓梗死9例(21.4%)。

2.2CTA檢測(cè)病變血管數(shù)量、分布及狹窄程度 CTA共檢測(cè)病變血管51條，椎動(dòng)脈狹窄28條(54.9%)，基底動(dòng)脈狹窄7條(13.7%)，大腦后動(dòng)脈狹窄16條(31.4%)。中腦梗死血管狹窄主要分布于大腦后動(dòng)脈；腦橋梗死血管狹窄主要分布于基底動(dòng)脈；延髓梗死血管狹窄主要分布于椎動(dòng)脈。見表1。

腦橋梗死血管病變主要以輕-中度狹窄為主；延髓梗死血管病變主要以重-閉塞為主，4例(44.4%)合并對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì)。見表2。

表1 腦干梗死與病變血管的分布〔n(%)〕

表2 腦干梗死與血管狹窄程度〔n(%)〕

3 討 論

腦干梗死的危險(xiǎn)因素包括高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、既往腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史等〔3〕。其中高血壓被認(rèn)為是腦干梗死最重要的危險(xiǎn)因素，而糖尿病則是腦干梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔4〕。高血糖刺激炎癥因子和氧自由基的產(chǎn)生，造成血管內(nèi)皮損傷并分泌血管性血友病因子(vWF)，vWF通過介導(dǎo)血小板與纖維蛋白聚集形成斑塊，加速后循環(huán)小穿支動(dòng)脈管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致腦干缺血性梗死的發(fā)生〔5～7〕。國(guó)外研究〔8～10〕發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者腦干梗死的發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者，且3個(gè)月內(nèi)腦橋梗死的復(fù)發(fā)率明顯升高。本研究結(jié)果提示高血壓、糖尿病對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化所致的腦干梗死發(fā)揮重要作用〔11〕。

大腦后動(dòng)脈狹窄或閉塞可能是中腦梗死的重要原因。中腦主要由大腦后動(dòng)脈供血，此外還由后交通動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈和脈絡(luò)膜前動(dòng)脈的穿支血管供應(yīng)且相互間形成側(cè)支循環(huán)，因此中腦對(duì)血管狹窄所致的缺血比較耐受，梗死發(fā)生率低于腦橋梗死和延髓梗死〔12〕。Gilberti等〔13〕報(bào)道中腦梗死常伴有后循環(huán)其他部位梗死，其非孤立性中腦梗死的主要機(jī)制為大腦后動(dòng)脈易損斑塊破裂，微栓子隨著血流到達(dá)分支血管并堵塞其終末動(dòng)脈，引起后循環(huán)多處梗死。本研究結(jié)果提示大腦后動(dòng)脈微栓子脫落所致的動(dòng)脈源性栓塞可能是引起中腦梗死伴后循環(huán)其他部位梗死的主要原因。

本文MRI結(jié)果顯示與Chen等〔14〕報(bào)道一致，提示腦橋梗死是腦干梗死的常見類型。供應(yīng)腦橋的血管大都起源于基底動(dòng)脈，如小腦前下動(dòng)脈、旁正中動(dòng)脈、短旋動(dòng)脈和長(zhǎng)旋動(dòng)脈，這些分支的血流動(dòng)力學(xué)受基底動(dòng)脈輕-中度狹窄影響較小，不易引起缺血梗死，引起腦橋梗死的主要原因?yàn)榉种?dòng)脈的自身病變，如玻璃樣變、纖維素樣壞死、微動(dòng)脈瘤等所致的血管閉塞〔15,16〕。

一側(cè)椎動(dòng)脈重度狹窄或閉塞時(shí)，遠(yuǎn)端組織灌注不足，血流可通過對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈和脊髓前動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)代償，而對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良會(huì)降低這種代償?shù)膬?chǔ)備能力，促使遠(yuǎn)端血流速度減慢，血栓形成及清除能力下降，導(dǎo)致延髓低動(dòng)力性梗死的發(fā)生，因此椎動(dòng)脈重度狹窄或閉塞所致的低灌注可能是延髓梗死的主要原因〔17,18〕。

不同類型的腦干梗死與后循環(huán)血管病變的分布及狹窄程度具有一定的相關(guān)性，中腦梗死常伴有后循環(huán)其他部位梗死，大腦后動(dòng)脈微栓塞可能是中腦梗死的重要原因；腦橋梗死是腦干梗死的常見類型，基底動(dòng)脈分支閉塞可能是腦橋梗死的主要原因；椎動(dòng)脈重度狹窄或閉塞所致的低灌注可能是延髓梗死的主要原因。本研究采用CTA作為血管狹窄的檢測(cè)工具，對(duì)動(dòng)脈狹窄程度、發(fā)育情況及斑塊性質(zhì)等〔19〕詳細(xì)描述，其敏感性和特異性與數(shù)字減影血管造影(DSA)相當(dāng)〔20〕，且優(yōu)于磁共振血管造影(MRA)〔21〕。腦干梗死患者應(yīng)在MRI、DWI等形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)上進(jìn)一步行頭頸部CTA檢查，評(píng)估血管病變情況、分布位置及側(cè)支循環(huán)代償能力，為腦干梗死的病因治療、判斷預(yù)后及預(yù)防復(fù)發(fā)提供幫助〔22〕。