孔 燕 劉志華 崔應麟

(河南省中醫(yī)院 河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

由于腦部組織結構復雜，因此，局部腦血管病變除了對神經(jīng)系統(tǒng)功能產(chǎn)生影響之外，亦能導致全身其他部位出現(xiàn)功能缺失，如四肢偏癱、視力缺損等〔1〕。視覺的形成和傳導過程需要多種腦組織共同參與完成，結構更加復雜，因此，在腦卒中發(fā)生后出現(xiàn)視覺障礙的概率亦相對更高〔2〕。造成視力缺損的主要因素是后視路受到損傷。后視路是指視葉神經(jīng)中樞、視放射、外側膝狀體、視束等視交叉后方的顱內(nèi)視覺傳導通路，顱腦外傷或發(fā)生腦血管意外時容易受到破壞〔3〕。后視路受損的常見表現(xiàn)是雙眼同向性象限盲，或同側性偏盲，還可出現(xiàn)“相對暗點區(qū)”〔4〕。后視路損傷通常為不完全損傷，尚有部分腦組織存活，有文獻報道，系統(tǒng)治療3～6個月后可較大程度上恢復視覺功能，且經(jīng)過早期綜合康復訓練可大幅縮短視覺功能恢復的時間〔5〕。本研究擬探究早期綜合康復治療對后視路損傷腦卒中患者視覺及健康調(diào)查量表(SF-36)評分影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取河南省中醫(yī)院2015年12月至2016年12月收治的后視路損傷的腦卒中患者112例，納入標準：①均首次發(fā)病且符合腦卒中診斷標準，并出現(xiàn)同側偏盲、象限盲等癥狀；②通過顱腦CT、MRI等影像學手段檢查確定視束、視放射等后視路部位受影響；③自發(fā)病至入院接受治療間隔不超過1 d；④診治依從性良好，能自主配合延期康復訓練；⑤對本研究內(nèi)容知情，自愿參加本項研究并簽署知情同意書。排除標準：①確診為其他顱部病變或非首次發(fā)生腦卒中的患者；②曾患有白內(nèi)障、青光眼等眼科疾??；③合并嚴重免疫系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者；④伴肺結核、獲得性免疫缺陷綜合征等傳染性疾病的患者；⑤因各種原因無法配合本研究完成的患者。按照隨機數(shù)字表法分為對照組及觀察組各56例，兩組性別、年齡及格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，故具可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 患者入院后均給予降低顱內(nèi)壓、抗血小板凝集、營養(yǎng)神經(jīng)等基礎治療，對出血性腦卒中患者緊急止血，出現(xiàn)腦梗死的患者加用長春西汀促進改善其腦血流。在此基礎上，對照組予以常規(guī)腦卒中康復治療，具體方法：病情穩(wěn)定3 w后由主治醫(yī)師及康復治療師共同評估患者情況，并根據(jù)具體功能情況制定康復策略，主要包括訓練替代通路、上下肢的治療性活動(如反射性抑制活動模式、跟膝脛踝運動等)、認知功能康復訓練、支具及矯形器的積極應用，對出現(xiàn)心理問題的患者及時予以疏導。觀察組在對照組的基礎上予以早期綜合康復治療，即在患者生命體征基本平穩(wěn)48 h后即開始針對性康復訓練，具體工作包括每2 h幫助翻身、牽引活動偏癱肢體；在四肢肌力恢復到2～3級后開展床上、床旁活動；及早對其語言功能進行恢復訓練，促進其交流能力的恢復；根據(jù)患者視覺缺損狀況及其主觀意愿選擇經(jīng)眼眶非侵入性電刺激或相對暗點刺激。所有患者出院后仍需按時來康復科進行康復訓練。療程結束后隨訪3個月，比較兩組治療前后神經(jīng)功能恢復情況、視力及SF-36評分情況。

1.3觀察指標 ①兩組美國國立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損評分量表(NIHSS)和Fugl-Meyer運動功能評分法(FMA)評分；②兩組視力恢復情況；③兩組治療第1、2、3個月SF-36評分情況。

1.4療效標準 分別采用NIHSS及FMA評分對神經(jīng)功能及運動功能的恢復效果做出評價；視力評定采用對數(shù)視力測試表；以SF-36評定生存質(zhì)量。

1.5統(tǒng)計學方法 應用SPSS23.0軟件，計數(shù)資料行χ2檢驗，計量資料行t檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后NIHSS評分和FMA評分比較 治療前，兩組NIHSS評分及FMA評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?？祻椭委熀螅^察組NIHSS評分明顯低于對照組(P=0.00)；觀察組FMA評分明顯高于對照組(P=0.00)。見表2。

表2 兩組NIHSS評分及FMA評分比較

2.2兩組治療前后視力比較 治療前，兩組視力比較差異無統(tǒng)計學意義〔觀察組(4.01±0.29)，對照組(4.04±0.35)；t=0.49，P=0.62〕?？祻椭委熀螅^察組視力(4.47±0.32)明顯好于對照組(4.12±0.24；t=6.55，P=0.00)。

2.3兩組治療第1、2、3個月SF-36評分比較 兩組治療前SF-36評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后第3個月觀察組SF-36評分均明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療第1、2、3個月SF-36評分比較

3 討 論

腦卒中的治療原則過去主要強調(diào)及時挽救生命并預防復發(fā)，而對于殘疾率的降低及生活質(zhì)量的提高相對側重較少。傳統(tǒng)觀點曾認為，腦卒中造成的神經(jīng)系統(tǒng)損傷大部分不可逆，因此對患者術后的康復治療主要集中在基本功能的恢復上〔6〕。而最近的研究表明，即使腦組織受損后僅殘存5%的健康神經(jīng)纖維，亦能恢復部分肢體行動能力；而存有超過40%以上的神經(jīng)組織則基本可以恢復至發(fā)病前正常水平〔7〕。腦功能成像結果及相關神經(jīng)解剖學研究已經(jīng)證明，顱腦疾病導致的后視路損傷多為可逆性，其基本通路多數(shù)甚至可以保持完整性〔8〕?；颊呓?jīng)過系統(tǒng)治療后，視力多可得到明顯改善；而康復治療則是縮短視力恢復時間的重要部分〔9〕。有研究顯示，后視路損傷腦卒中患者的康復訓練開展時間距離發(fā)病的時間間隔與其預后呈負相關，即康復訓練開展越早，患者預后越好〔10〕。

目前針對后視路損傷患者的康復干預措施主要包括知覺學習、訓練替代通路及電流刺激〔11〕，其中知覺學習主要是通過對相對暗點的閃光刺激，反復重復多次以后使得患者對其產(chǎn)生反應，從而起到康復效果。替代通路的訓練是指在視放射通路(V1)受損后，以光柵訓練手段加強直接投射到高級視皮層的神經(jīng)通路(V2)的應用，從而恢復部分視力〔12〕。電流刺激的主要方法為經(jīng)眼眶非侵入性電流刺激〔13〕。傳統(tǒng)的康復治療由于開展時間相對較遲，相關結構病變的逆轉已經(jīng)較為困難，因此主要以替代通路的訓練為主要手段，對通路完整性尚好的患者亦可采用知覺學習的治療策略。早期綜合康復由于開展較早，可以對患者的癥狀及恢復情況做出早期評估，康復治療手段選擇的自由度相對較大，并且可以聯(lián)合采用電流刺激和刺激相對暗點激活，使患者預后提高更為明顯?；颊咭曈X系統(tǒng)功能的恢復還可以促進其他系統(tǒng)功能的恢復，已經(jīng)有研究證實視力完好者進行的四肢運動功能恢復訓練及感知覺功能恢復訓練的效果均優(yōu)于視力缺損者〔14〕。本研究結果顯示，早期綜合康復治療對后視路損傷腦卒中患者的系統(tǒng)功能恢復能力較好，且對視覺及生活質(zhì)量的改善效果顯著。