王新有 徐建麗 劉穎 孫明玲 王蕾 范文霞 王秀娟 郭新紅（通訊作者）

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液病中心新疆維吾爾自治區(qū)血液病研究所 新疆 烏魯木齊 830054）

臨床思維是醫(yī)師運用邏輯思維，通過自身的醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗對疾病進(jìn)行調(diào)查、分析、判斷及推理等的認(rèn)知過程。對醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)素質(zhì)教育的重要內(nèi)容。因此，對于本科實習(xí)醫(yī)師而言，臨床實習(xí)階段非常重要，通過臨床實習(xí)，使其臨床理論知識與臨床實踐充分結(jié)合，對其邏輯思維進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，促進(jìn)其臨床思維能力水平的提升，是醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)提升的關(guān)鍵[1,2]。在臨床帶教活動中，只有把醫(yī)學(xué)理論知識和臨床實踐緊密結(jié)合，才能大幅度提升實習(xí)醫(yī)師的臨床思維能力[3]。

與大內(nèi)科等學(xué)科不同，血液系統(tǒng)疾病復(fù)雜多變，且大多病情危重，如惡性血液病白血病、淋巴瘤等，而且大部分都屬于急危重癥，病情錯綜復(fù)雜，檢查資料也不完整，在這種情況下，運用科學(xué)的臨床思維就非常重要[4]，這是血液科醫(yī)師的重要法寶。下面就怎樣提高血液科本科實習(xí)醫(yī)師的臨床思維水平進(jìn)行分析探討。

1.夯實本科實習(xí)醫(yī)師的基礎(chǔ)知識

對入科的實習(xí)醫(yī)師進(jìn)行入科考試?？荚噧?nèi)容涵蓋常見血液病基本知識，初步了解實習(xí)醫(yī)師的血液病知識掌握程度，明確薄弱環(huán)節(jié)，以便后續(xù)針對性培訓(xùn)。

對實習(xí)醫(yī)師進(jìn)行血液系統(tǒng)疾病的學(xué)習(xí)，每周2次小講課，內(nèi)容包括：（1）血液病基礎(chǔ)知識，常見惡性血液病概述；（2）貧血概述，三系低待查診斷思路；（3）出血性疾病概述；（4）粒細(xì)胞缺乏，粒缺伴發(fā)熱診斷思路及治療。因?qū)嵙?xí)醫(yī)師輪轉(zhuǎn)時間一般為1個月，通過前2周的小講課學(xué)習(xí)，基本掌握了常見血液病的特點，為后續(xù)的學(xué)習(xí)提高奠定了基礎(chǔ)，此外，針對醫(yī)師入科考試中存在的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行強(qiáng)化學(xué)習(xí)，全面提高理論知識水平。

2.加強(qiáng)本科實習(xí)醫(yī)師的臨床基本技能培訓(xùn)

從患者直接獲取的第一手資料非常重要，要求準(zhǔn)確、可靠，這是開啟臨床思維的重要依據(jù)，所以必須加強(qiáng)對實習(xí)醫(yī)師的基本功訓(xùn)練。

2.1 提高病史采集及體格檢查技能水平

醫(yī)生收集病史，實質(zhì)上是一個去偽存真的探索過程。實習(xí)醫(yī)師在采集病史時，需抓主要矛盾，側(cè)重詢問患者因怎樣不適就診，有哪些伴隨癥狀，來院前做過哪些處理等等問題，抓主要線索問詢，從中可以獲取很多診治依據(jù)及重要疾病線索。通過采集病史的訓(xùn)練，使實習(xí)醫(yī)師提高臨床技能基本功，為臨床思維的培養(yǎng)打下堅實的基礎(chǔ)。

在血液科臨床教學(xué)過程中，常發(fā)現(xiàn)在問診及體檢時，實習(xí)醫(yī)師無法準(zhǔn)確采集到有價值的病史資料，極易出現(xiàn)偏差。例如乏力，血液科貧血病人極易出現(xiàn)的癥狀，但乏力無特異性，沒有貧血的病人也可能出現(xiàn)乏力，如肺部感染病人因缺氧乏力、冠心病患者因心臟問題出現(xiàn)乏力等等，因此不能病人出現(xiàn)乏力就認(rèn)為是貧血造成，同時要考慮有沒有其他系統(tǒng)的問題，所以伴隨癥狀的仔細(xì)詢問很重要。因此要鼓勵實習(xí)醫(yī)師與患者多交流，合理引導(dǎo)其全面、有效地詢問病史。

而體格檢查同樣非常重要，尤其對于血液病患者，比如急性白血病、淋巴瘤等疾病，一般具有較典型的體征，如扁桃體腫大、胸骨壓痛、全身淺表淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大等等。帶教老師要引導(dǎo)實習(xí)醫(yī)師仔細(xì)進(jìn)行體格檢查，這與采集病史類似，目的就是查找有價值的診斷依據(jù)。通過查體發(fā)現(xiàn)的陽性體征，可以進(jìn)一步明確診斷及相關(guān)疾病的鑒別。

2.2 提高病歷書寫水平

目前電子病歷已經(jīng)在全國普及，電子病歷為臨床工作提供了高效率及便捷性。但是也對我們的帶教工作帶來了一些問題。因臨床工作繁忙，部分實習(xí)醫(yī)師為應(yīng)付臨床病歷書寫工作，只是為了完成工作任務(wù)，不經(jīng)思考及分析，機(jī)械性復(fù)制粘貼記錄內(nèi)容，無病情分析，無臨床診療思路，這樣的病歷無任何價值而且會帶來醫(yī)療安全隱患。因此，必須讓實習(xí)醫(yī)師端正學(xué)習(xí)態(tài)度，認(rèn)認(rèn)真真完成電子病歷的書寫，高質(zhì)量完成。血液系統(tǒng)疾病相對復(fù)雜，根據(jù)實習(xí)醫(yī)師的問診，病史采集及查體、相關(guān)輔助檢查，讓實習(xí)醫(yī)師初步完成住院病歷書寫，帶教老師通過修改主訴，概括修改現(xiàn)病史，核查體格檢查中的陽性體征（貧血貌、扁桃體腫大，淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等），歸納概括病史摘要，最后擬定初步診斷等。這樣理清思路后，通過這一份病歷，實習(xí)醫(yī)師就可以較熟練的了解血液病基本診斷思路。病歷書寫質(zhì)量提高了，實習(xí)醫(yī)師對疾病的診斷思路也就清楚了，這樣也有效加強(qiáng)了實習(xí)醫(yī)師的臨床思維能力的培養(yǎng)。

3.高度重視教學(xué)查房及疑難病例討論

臨床教學(xué)查房是醫(yī)學(xué)生成長過程中必不可少的組成部分[5]。醫(yī)學(xué)生由于臨床經(jīng)驗不足，僅僅依靠所學(xué)的理論知識遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，對疾病的診斷及鑒別診斷思維局限性較大。因此，只有通過臨床經(jīng)驗豐富的高級職稱醫(yī)師分析病情、理清思路，培養(yǎng)和鍛煉臨床思維，才能不斷提高實習(xí)醫(yī)師的診療水平。因此，教學(xué)查房非常重要，這是培養(yǎng)實習(xí)醫(yī)師臨床思維的重要方法[4]。這就要求我們在教學(xué)查房過程中，不但要給實習(xí)醫(yī)師分析病歷、明確診斷及鑒別診斷，更要側(cè)重于強(qiáng)化培訓(xùn)臨床思維能力。因血液病病情復(fù)雜多變，選擇典型病例進(jìn)行教學(xué)查房非常重要[6]。

每周安排1～2次教學(xué)查房，針對血液系統(tǒng)疾病的特點，選擇典型病例(如急性白血病、再生障礙性貧血等)。準(zhǔn)備好病歷后，主管的實習(xí)醫(yī)師要提前準(zhǔn)備熟悉病歷，在教學(xué)查房時，較熟練的歸納病史摘要，突出重點，并提出初步診斷及相關(guān)的鑒別診斷，并對診療方案提出初步意見。然后由主持教學(xué)查房的主任醫(yī)師逐一分析解答，在分析解答中，需側(cè)重理清診斷思路及鑒別診斷，側(cè)重于對臨床思維的強(qiáng)化培訓(xùn)。

通過教學(xué)查房，鞏固實習(xí)醫(yī)師的血液病相關(guān)知識，進(jìn)一步提高實習(xí)醫(yī)師的臨床思維和分析能力。通過上述培訓(xùn)，實習(xí)醫(yī)師熟悉了常見血液系統(tǒng)疾病的診治后，可以安排一些相對較復(fù)雜的病歷，進(jìn)一步培訓(xùn)實習(xí)醫(yī)師的思維能力。如白細(xì)胞低原因待查，原因很多，并且該類病人常常伴有乏力癥狀，對于醫(yī)學(xué)生而言，最容易想到的疾病是白細(xì)胞減少癥，但思路不能局限于此，白細(xì)胞低，除了白細(xì)胞減少癥，還有好多因素。要排除繼發(fā)性因素，如結(jié)締組織病、脾功能亢進(jìn)、藥物相關(guān)、病毒感染相關(guān)等等；而一部分血液病早期也會表現(xiàn)為白細(xì)胞減少，如急性白血病、骨髓增生異常綜合征等等。因此疾病的診斷類似于探案，需要抓主要線索，去偽存真，通過相關(guān)檢查一步一步排除鑒別，最終明確診斷。通過這種待查病歷，不斷培訓(xùn)引導(dǎo)實習(xí)醫(yī)師的臨床診斷思路，逐步積累臨床經(jīng)驗。此外，因血液病復(fù)雜多變，疑難病例相對較多，血液科疑難病歷討論經(jīng)常進(jìn)行，這也是提升臨床思維能力的極好機(jī)會，要督促實習(xí)醫(yī)師積極參與，但對于高水平的疑難病例討論，實習(xí)醫(yī)師不能全部消化，這就需要帶教老師在討論后幫助實習(xí)醫(yī)師進(jìn)一步理清思路，這樣更有助于提升實習(xí)醫(yī)師的臨床思維能力。

4.規(guī)范三級查房制度

除了上述對于新入病人的接診，教學(xué)查房及疑難病例討論，日常臨床工作也非常重要。三級查房制度作為醫(yī)院的核心制度，必須嚴(yán)格執(zhí)行。通過每天2次的住院醫(yī)師查房（包括實習(xí)醫(yī)師），每天一次的主治醫(yī)師查房及每周1～2次的主任醫(yī)師查房，從不同級別的醫(yī)師的查房中，實習(xí)醫(yī)師會學(xué)到好多書本上沒有的寶貴的臨床經(jīng)驗，通過三級查房，使實習(xí)醫(yī)師對住院病人“入院接診→診斷→治療→好轉(zhuǎn)出院”有了更清晰的認(rèn)識。

血液系統(tǒng)的主要知識點較容易掌握，但進(jìn)一步深入學(xué)習(xí)血液系統(tǒng)疾病的診療思路及臨床思維，則需要不斷強(qiáng)化。這要求實習(xí)醫(yī)師嚴(yán)格要求自己，以一名住院醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)來要求自己，親自分管2～3個病人，從接診病人開始，問病史、查體書寫住院病歷，擬定初步診斷，進(jìn)一步完善哪些相關(guān)檢查來明確診斷，在上級帶教老師的指導(dǎo)下，一步一步扎扎實實訓(xùn)練，強(qiáng)化實習(xí)醫(yī)師的主人翁角色。實習(xí)醫(yī)師通過不間斷的參與各級查房、每日查體、問診、記錄并分析上級醫(yī)師查房；帶教老師不斷督促實習(xí)醫(yī)師，多引導(dǎo)其理清診療思路，抓主要線索，通過不斷的強(qiáng)化、鞏固，才能逐步培養(yǎng)和提高實習(xí)醫(yī)師的臨床思維能力。我們可以按以下的流程來培養(yǎng)本科實習(xí)醫(yī)師的臨床思維（如圖1所示）

圖1 實習(xí)醫(yī)師臨床思維培訓(xùn)流程

5.培養(yǎng)綜合思維能力

目前教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式主要是從基礎(chǔ)到臨床，而臨床理論知識的學(xué)習(xí)，也是按章節(jié)來系統(tǒng)學(xué)習(xí)，如內(nèi)科學(xué)就按呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等來分類，而各章節(jié)的學(xué)習(xí)也是按疾病來學(xué)習(xí)。因此，實習(xí)醫(yī)師進(jìn)臨床學(xué)習(xí)之前，所掌握的理論知識都是按疾病分類的。而進(jìn)入臨床實習(xí)后，實習(xí)醫(yī)師面對的并不是單獨的一個個疾病，而是一個個錯綜復(fù)雜的患者，此時就不能教條的照搬理論知識，這種思路是行不通的。血液系統(tǒng)疾病相對復(fù)雜多變，尤其和呼吸科、心內(nèi)科、風(fēng)濕科等聯(lián)系緊密，甚至和普外科等專業(yè)相關(guān)。比如接診一名患者，發(fā)熱待查。對于實習(xí)醫(yī)師來說，第一反應(yīng)發(fā)熱肯定是感染造成的，思維就比較局限了。發(fā)熱原因很多，必須綜合思維。先橫向考慮，發(fā)熱原因：感染、腫瘤、藥物、結(jié)核等等。再縱向思維，腫瘤：實體腫瘤、淋巴瘤等等。因此，血液科實習(xí)醫(yī)師要橫向聯(lián)系自己所學(xué)的理論知識，綜合大內(nèi)科等相關(guān)知識，再縱向進(jìn)一步探索。因此，根據(jù)癥狀和體征，不能僅僅局限于血液系統(tǒng)疾病，要綜合考慮特別是橫向思維非常重要，需綜合思維進(jìn)一步鑒別及明確診斷。而這種臨床綜合思維能力的培養(yǎng)，離不開臨床科室?guī)Ы汤蠋煹呐嘤?xùn)。這就要求在平時的臨床工作中，帶教老師要有重點、有針對性的對實習(xí)醫(yī)師進(jìn)行綜合思維能力的培訓(xùn)。血液病危重患者多見，對急危重癥患者的診療過程，是實習(xí)醫(yī)師絕佳的學(xué)習(xí)機(jī)會。通過1例危重患者的處理，可以綜合大內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)、急診醫(yī)學(xué)、外科、病理生理等多學(xué)科知識，可以極大提高實習(xí)醫(yī)師的綜合思維能力，進(jìn)而大幅度提高臨床思維能力。因此綜合思維能力特別是橫向思維能力的培養(yǎng)非常重要，通過上述培訓(xùn)可以提高診斷和鑒別診斷的能力，為造就成為優(yōu)秀的臨床醫(yī)生打下良好的基礎(chǔ)[7]。

綜上所述，血液病學(xué)是一門綜合性及實踐性很強(qiáng)的學(xué)科，血液系統(tǒng)疾病種類多，病情復(fù)雜多變，在臨床診療過程中，必須高度重視本科實習(xí)醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)，使醫(yī)學(xué)生通過不斷的臨床實踐積累，逐步建立正確的臨床思維，逐步提高臨床診治能力，成長為一名優(yōu)秀的住院醫(yī)師。