程平 陳艷 楊繼紅

（四川省腫瘤醫(yī)院頭頸放療二病區(qū) 四川 成都 610041）

1.前言

下咽癌是指原發(fā)于喉部以外的咽喉部、下咽部的頭頸部惡性腫瘤，好發(fā)年齡為55～75歲，臨床少見，預(yù)后較差。且大部分下咽癌患者早期臨床癥狀及體征尚不明顯，當(dāng)出現(xiàn)吞咽困難、疼痛即聲嘶時(shí)均已至晚期，其中有將近一半以上患者可出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大[1]。目前，臨床上對(duì)于下咽癌的的主要治療手段為保留喉功能切除術(shù)及同步放化療。隨著同步放化療時(shí)間的延長，不少患者在治療期間口腔黏膜炎、咽食管反應(yīng)等副反應(yīng)發(fā)生率呈逐漸上升，而且一般放射治療采用較大的照射野，黏膜反應(yīng)嚴(yán)重，患者的吞咽困難和口腔、咽喉部的疼痛使放射治療及化療中斷或治療時(shí)間延長，嚴(yán)重影響患者的治療效果及生活質(zhì)量。本文選取我院2015年5月至2016年12月收治的7例下咽癌患者在同步放化療治療期間發(fā)生嚴(yán)重黏膜炎護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

2.資料與方法

2.1 資料來源于2015年5月至2016年12月我科下咽癌老年患者7例。其中男性6例和女性1例，年齡60～74歲，平均年齡67.57歲。所有病例經(jīng)病理診斷證實(shí),確診為低分化鱗癌5例，中分化鱗癌2例。因下咽癌術(shù)后帶氣導(dǎo)管入住1例，帶胃造瘺管入住1例。KPS評(píng)分70～80分。7例老年下咽癌患者均接受適性調(diào)強(qiáng)放療（GTV54～70/20～35f），3例同步紫杉醇+順鉑化療，2例同步多西他賽+順鉑化療，1例同步口服替吉奧，1例單純適性調(diào)強(qiáng)放療。本組病例中，發(fā)生,III度放射性口腔炎2例,IV度5例,分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)按EORTC[2]。輕微的喉水腫2例。3級(jí)食管損傷3例。輕中度營養(yǎng)不良3例，重度營養(yǎng)不良2例。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)或方差檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.結(jié)果

7例下咽癌患者于2015年5月至2016年12月期間入院，均予完善相關(guān)檢查后予擇期行同步放化療及對(duì)癥治療，所有患者住院治療過程中均予以綜合性的全程護(hù)理后，患者黏膜反應(yīng)及營養(yǎng)狀況均較前明顯改善，（P＜0.05），順利完成放療計(jì)劃，見表。

表 護(hù)理前后不良反應(yīng)情況比較（n/%）

4.分析討論

下咽癌患者，年紀(jì)大, 身體狀態(tài)差, 放化療副反應(yīng)多, 治療效果不理想，我科7例下咽癌老年患者在放化療期間均出現(xiàn)嚴(yán)重黏膜炎及營養(yǎng)不良副反應(yīng)。在放化療期間如何預(yù)防和減輕患者的黏膜炎及其他副反應(yīng)，有效的健康指導(dǎo)及護(hù)理措施提高了病員的耐受性，緩解病員的痛苦，保證治療的順利進(jìn)行。其護(hù)理方面的總結(jié)有下幾點(diǎn)：

4.1 心理護(hù)理

案例中7例患者在治療過程中由于疾病本身的影響、后期治療產(chǎn)生的副反應(yīng)以及家庭經(jīng)濟(jì)問題等使患者產(chǎn)生了焦慮、悲觀情緒。護(hù)理人員要用寬容和博愛來獲取患者的信任。另外，社會(huì)情感支持系統(tǒng)，兒女和親朋好友的關(guān)懷、鼓勵(lì)、支持和幫助可以使患者樹立了信心，建立了希望，重拾康復(fù)的信念。

4.2 口腔護(hù)理

下咽癌患者，由于放療可引起腮腺及口腔黏膜下小腺體萎縮，致唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，口腔自潔作用降低，易引起口腔疾病如白色念珠菌感染等。其中2例發(fā)生III度放射性口腔炎，5例IV度放射性口腔炎。主管護(hù)士向其講解（1）每日?qǐng)?jiān)持晨起、睡前使用柔軟牙刷刷牙；（2）進(jìn)食后及時(shí)漱口，避免口腔內(nèi)有食物殘?jiān)?；?）放射治療5～l0次后，開始出現(xiàn)口腔反應(yīng)，表現(xiàn)口干、味覺改變，唾液分泌減少變黏稠，黏膜紅斑，繼續(xù)給予口腔護(hù)理，囑保持口腔清潔，經(jīng)常飲水，緩慢吞咽，進(jìn)柔軟食物，避免冷熱及酸辣刺激。放射治療達(dá)20次后口腔潰瘍加重，如出現(xiàn)潰瘍創(chuàng)面，給予生理鹽水棉球擦洗、a糜蛋白酶霧化吸人、重組人表皮因子噴霧劑（金因肽）噴灑創(chuàng)面，每日2～3次，用5%碳酸氫鈉漱口液及康復(fù)新液交替漱口每日5～6次，每次充分含漱1～3分鐘。疼痛明顯時(shí)，漱口液內(nèi)可加10%利多卡因注射液。通過患教會(huì)、圖片、資料冊(cè)、床旁講解等多種方式耐心向患者講解口腔黏膜急性反應(yīng)發(fā)生的原因，讓患者理解堅(jiān)持有效地預(yù)防及治療措施，可以減輕痛苦，順利完成治療。

4.3 喉水腫的護(hù)理

案例中2例患者出現(xiàn)輕微的喉水腫，通過積極巡視病房，密切的病情觀察，遵醫(yī)囑予霧化吸入治療等治療措施，保證了病員呼吸道通暢，未行氣管切開。下咽癌接受放射治療后引起咽喉部充血水腫，一旦突然出現(xiàn)顏面口唇青紫，呼吸困難、煩躁不安時(shí)，立即給予氧氣吸入，使患者頭后昂保持呼吸道通暢，并進(jìn)行緊急救治，搶救患者生命，正確霧化吸人保證藥液到達(dá)病變部位以消除局部水腫，迅速靜脈給藥，監(jiān)護(hù)患者心率、血壓、呼吸、血氧，1%～6%下咽癌放射治療患者并發(fā)嚴(yán)重喉水腫需進(jìn)行緊急氣管切開以保證氣道通暢，隨時(shí)做好氣管切開準(zhǔn)備及配合。

4.4 放射性食管炎的護(hù)理

護(hù)理人員要熟悉患者病情。告知患者放療前準(zhǔn)備事項(xiàng)，告知家屬為患者準(zhǔn)備營養(yǎng)豐富且易消化的食物。放療開始后，要密切關(guān)注其放射線照射位置，發(fā)現(xiàn)放射性食管炎癥狀后，應(yīng)指導(dǎo)患者飯前使用蒙脫石緩解不適，每日嚴(yán)格進(jìn)行口腔護(hù)理，禁止刺激性食物，告知日常飲食注意事項(xiàng)。若疼痛較為明顯，飯后服用小磨香油+云南白藥粉劑+阿莫西林膠囊的粉劑混合溶液。

4.5 飲食護(hù)理

下咽癌患者本身能量消耗大[3]對(duì)患者及家屬進(jìn)行飲食宣教,讓其充分了解營養(yǎng)支持對(duì)疾病康復(fù)的重要性,每天攝入的食物應(yīng)以高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化的飲食。少量多餐,進(jìn)食溫?zé)崞珱鲕浭郴蛄髻|(zhì),避免辛辣、油炸、粗糙等刺激性食物。在管喂注入營養(yǎng)劑時(shí),需將營養(yǎng)劑加熱到人體肌膚溫度,抬高床位,使患者盡量保持半臥位,管喂前后用不少于10～20ml的溫開水沖洗導(dǎo)管,防止造成導(dǎo)管堵塞。隨后注入營養(yǎng)劑,開始時(shí)注入少量,約100～200ml,患者適應(yīng)后,逐漸增加至每次300～500ml。管喂結(jié)束后,囑患者保持坐姿或半臥位至少30分鐘,以防止?fàn)I養(yǎng)劑向咽喉逆流而進(jìn)入氣管。

4.6 癌痛的護(hù)理

疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓4大生命體征之后的第5生命體征。癌癥疼痛如果得不到緩解，可能會(huì)引起或加重患者的焦慮、失眠、食欲減退等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。案例中7例患者治療期間出現(xiàn)不同程度的口咽部疼痛。護(hù)士應(yīng)熟悉疼痛治療藥物的按時(shí)、用法、劑量及適用范圍。病室應(yīng)清潔、安靜，光線充足，室溫適中，空氣新鮮。家屬的照料能使患者體驗(yàn)到滿足感。止痛效果不理想者，在醫(yī)生指導(dǎo)下使用羥考酮口服或芬太尼貼劑外貼止痛。

4.7 功能鍛煉

患者放療后由于顳頜關(guān)節(jié)及張口肌群、頸部皮膚直接暴露于照射野，不可避免出現(xiàn)不同程度的張口困難及頸部活動(dòng)障礙的情況。出現(xiàn)張口受限，需鼓勵(lì)患者每天進(jìn)行張口鍛煉，避免日后對(duì)生活造成影響。（1）漱口：每天進(jìn)食后用溫開水或淡鹽水漱口，充分含漱1～3分鐘，保持口腔清潔。（2）叩齒：2～3次/天，100下/次，可堅(jiān)固牙齒，充分鍛煉咀嚼肌，預(yù)防其纖維化。（3）鼓腮：2次/天。（4）咽津：囑病員每日做吞咽動(dòng)作。（5）張口活動(dòng)訓(xùn)練。可以預(yù)防顳頜關(guān)節(jié)及其周圍肌肉的纖維化而引起的張口困難。頸部每天做左右轉(zhuǎn)頭的動(dòng)作3次每次100個(gè)。

5.小結(jié)

下咽部位于口咽部及食管之間，是呼吸道和消化道重要的分界處，下咽部功能受損，會(huì)嚴(yán)重影響到呼吸和吞咽功能。下咽癌的生存率較低，患者的預(yù)后和生活質(zhì)量常不容樂觀。放化同步治療可以最大限度地殺傷那些耐射線的腫瘤細(xì)胞[4]。從而提高了放療的療效。綜合性的全程護(hù)理的應(yīng)用能減輕下咽癌放化療患者黏膜反應(yīng)，減輕患者痛苦，提高生存質(zhì)量，從而順利完成治療計(jì)劃。