韓園 管慧蓮 高星 丁可 代明勝

（1徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科 江蘇 徐州 221002）

（2江蘇省麻醉學(xué)重點實驗室，江蘇省麻醉與鎮(zhèn)痛應(yīng)用技術(shù)重點實驗室 江蘇 徐州 221004）

術(shù)后蘇醒是患者各項生理功能從麻醉狀態(tài)逐漸恢復(fù)到麻醉前狀態(tài)的一個重要的過渡期，亦是組成圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的重要環(huán)節(jié)。一方面術(shù)后蘇醒時間的縮短不僅有利于加快患者生理功能的恢復(fù)，減少圍手術(shù)期風(fēng)險，還可提高PACU周轉(zhuǎn)率，以便為更多的患者提供服務(wù)。另一方面術(shù)后迅速蘇醒和恢復(fù)也是實現(xiàn)加速康復(fù)外科（ERAS）理念的關(guān)鍵路徑。研究發(fā)現(xiàn)，麻醉維持階段用藥選擇與患者術(shù)后蘇醒時間相關(guān)。比如應(yīng)用短效麻醉藥，如丙泊酚，術(shù)后蘇醒時間迅速。依托咪酯作為一種非巴比妥類藥物,靜脈注射后可快速發(fā)揮藥效,具有起效快、易保持心血管系統(tǒng)穩(wěn)定、恢復(fù)迅速、無延遲性呼吸抑制等諸多優(yōu)點，因而廣泛用于臨床[1]。然而，現(xiàn)有研究尚缺乏對于術(shù)中應(yīng)用不同靜脈麻醉藥，如依托咪酯或者丙泊酚，對于術(shù)后蘇醒影響的評價。本研究擬回顧運用丙泊酚或依托咪酯麻醉誘導(dǎo)和維持的全麻患者術(shù)后PACU停留時間以及拔管時間，探討二者作為靜脈全麻維持用藥的全麻患者蘇醒質(zhì)量的影響，旨在為臨床藥物合理使用提供參考。

1.資料與方法

1.1 資料

本研究通過了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，回顧性分析2017年1月至2017年4月于我院全麻下行擇期腹部、四肢手術(shù)，術(shù)后帶導(dǎo)管入PACU的成年患者120例。

入組標準：（1）經(jīng)麻醉風(fēng)險（ASA）評分為Ⅰ～Ⅲ級；（2）麻醉維持期間接受全憑靜脈麻醉；（3）術(shù)后即刻帶氣管導(dǎo)管進入麻醉后恢復(fù)室。排除標準：（1）手術(shù)后未帶氣管導(dǎo)管入PACU者；（2）麻醉誘導(dǎo)及維持期間應(yīng)用兩種以上靜脈麻醉維持用藥或者吸入麻醉藥；（3）術(shù)前過度焦慮、神經(jīng)質(zhì)等神經(jīng)精神疾??；（4）術(shù)前嚴重生理功能異常，以及酸堿失衡、電解質(zhì)嚴重紊亂的患者。

根據(jù)術(shù)中所用麻醉藥物分為丙泊酚組（P組）和依托咪酯組（E組），每組60例患者。采集人口學(xué)信息，疾病史及ASA分級等資料，兩組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 方法

入選患者麻醉方式均為氣管插管全麻。P組麻醉誘導(dǎo)給藥方案為：舒芬太尼0.3～0.5ug/kg，丙泊酚2～3mg/kg，苯磺酸順阿曲庫銨0.2mg/kg，麻醉維持方案為：瑞芬太尼0.1～0.3μg/（kg?min）、丙泊酚6～10mg/（kg?h）。E組麻醉誘導(dǎo)給藥方案為：依托咪酯0.3mg/kg，其余用藥同P組，麻醉維持方案為：瑞芬太尼0.1～0.3μg/（kg?min）、依托咪酯10～15ug/（kg?min）。術(shù)后即刻帶氣管導(dǎo)管送入麻醉后恢復(fù)室繼續(xù)觀察。當(dāng)患者自主呼吸恢復(fù)、肌張力恢復(fù)，呼之睜眼，意識恢復(fù)后拔管。PACU出室標準：根據(jù)Steward蘇醒評分判斷患者是否麻醉蘇醒，轉(zhuǎn)出麻醉后恢復(fù)室的標準為蘇醒評分達到4分及以上 。

1.3 觀察指標

（1）兩組患者術(shù)中情況比較；（2）兩組患者術(shù)后蘇醒期情況比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

用SPSS19.0分析,以均數(shù)±標準差表示，組間比較的t檢驗計數(shù)資料用率（%）表示，采用卡方（χ2）檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較

兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、麻醉時長、手術(shù)時長差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者進行的手術(shù)類型之間的差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后蘇醒期情況比較

P組的拔管時長短于E組的拔管時長（P＜0.01），P組在PACU停留時長的短于E組PACU停留時長（P＜0.01）。兩組患者的拔管時長、PACU停留時長之間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后情況比較

3.討論

當(dāng)前，大力發(fā)展快通道麻醉，積極優(yōu)化加速康復(fù)外科路徑是麻醉學(xué)科面臨的新課題。術(shù)中麻醉方式和麻醉藥物的合理選擇無疑對幫助患者實現(xiàn)術(shù)后的快速康復(fù)起到關(guān)鍵作用。全憑靜脈麻醉（TIVA）是一種完全采用靜脈麻醉藥及輔助用藥對病人實施麻醉的方法，具有麻醉誘導(dǎo)迅速術(shù)后患者蘇醒完全、迅速，因此適合快通道麻醉發(fā)展的需要[2]。丙泊酚、依托咪酯作為TIVA的常用藥物，雖然有不少其與術(shù)后蘇醒質(zhì)量的研究，但是目前的觀點并不統(tǒng)一。比如有研究表明，相對于丙泊酚，依托咪酯持續(xù)輸注用于乳腺癌手術(shù)的靜脈麻醉維持并不延長患者拔管時間，蘇醒質(zhì)量間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[3]。但是也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，運用依托咪酯麻醉的患者術(shù)后睜眼時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間均較運用丙泊酚者長[4]。本研究通過回顧PACU患者的停留時間發(fā)現(xiàn)，單純丙泊酚和瑞芬太尼麻醉的患者的手術(shù)后拔管時間和術(shù)后PACU停留時間明顯短于應(yīng)用依托咪酯組的患者。另一方面，影響患者蘇醒質(zhì)量的圍術(shù)期因素還包括患者的年齡、術(shù)前合并癥、手術(shù)類型、體溫、麻醉手術(shù)時長等 。本研究詳細比較了兩組間的一般資料如年齡、術(shù)前基礎(chǔ)疾病狀態(tài)以及手術(shù)、麻醉時長等，發(fā)現(xiàn)兩組間均無顯著差異。綜上所述，丙泊酚作為麻醉維持用藥對于開展快通道麻醉在麻醉蘇醒方面具有優(yōu)勢。但這一結(jié)論仍需要進行多中心、更大樣本量的前瞻性臨床研究加以驗證。