張洋 肖杰 鄒偉 劉杰

（貴陽(yáng)市第四人民醫(yī)院脊柱外科 貴州 貴陽(yáng) 550001）

手術(shù)治療腰椎管狹窄癥通過(guò)術(shù)前準(zhǔn)確判定“責(zé)任節(jié)段”，進(jìn)行有限微創(chuàng)手術(shù)，可以減少手術(shù)創(chuàng)傷和鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率[1-2]。我們自2015年7月—2017年7月，手術(shù)治療多節(jié)段腰椎管狹窄癥時(shí)，通過(guò)術(shù)前應(yīng)用選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)判定“責(zé)任節(jié)段”，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組34例，男15例，女19例，年齡61～78歲，平均71歲，病程1～5年。伴有反復(fù)發(fā)作的間歇性跛行及下肢放射性疼痛。經(jīng)保守治療效果不滿意，接受手術(shù)治療。結(jié)合影像學(xué)檢查顯示，2個(gè)平面狹窄25例（L4/5和L5/S1間隙10例，L3/4和L4/5間隙15例），3個(gè)平面狹窄9例（L3/4，L4/5和L5S1間隙）

1.2 神經(jīng)根阻滯術(shù)

患者俯臥位，對(duì)可能的“責(zé)任節(jié)段”進(jìn)行C形臂X線機(jī)透視定位。常規(guī)消毒鋪巾后，在影像監(jiān)測(cè)下，21G，15cm穿刺針在距棘突約10～13cm為進(jìn)針點(diǎn)，與額狀面呈25°～30°角自穿刺點(diǎn)向相應(yīng)椎間孔進(jìn)針。當(dāng)針尖接近椎間孔上部神經(jīng)根出口時(shí)，若刺中神經(jīng)根時(shí)會(huì)出現(xiàn)沿神經(jīng)根走行的放射痛，此時(shí)判定針尖位于出口根處，并詢問(wèn)患者疼痛與平時(shí)癥狀出現(xiàn)的部位是否相符。然后抽取1%利多卡因1lm與潑尼松龍1ml混合液注入。如為“責(zé)任節(jié)段”神經(jīng)，則患者疼痛會(huì)立即緩解。囑患者下地行走，進(jìn)行VAS評(píng)分。當(dāng)患者癥狀緩解＞50%，即確定為責(zé)任神經(jīng)根[3]。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均根據(jù)所確定的“責(zé)任節(jié)段”進(jìn)行相應(yīng)節(jié)段椎板開(kāi)窗椎間盤摘除或腰椎后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)。

2.結(jié)果

所有患者根據(jù)選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)最終判定“責(zé)任節(jié)段”，其中單節(jié)段29例（L4/5 21例，L5S1 8例），雙節(jié)段5例（L3/4,L4/5 3例，L4/5,L5S1 2例）。隨訪時(shí)間9～24個(gè)月，平均16.5個(gè)月，術(shù)前，術(shù)后3個(gè)月，6個(gè)月及末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分及VAS評(píng)分見(jiàn)表，采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)。術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的JOA評(píng)分及VAS評(píng)分均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后隨訪時(shí)不同時(shí)間點(diǎn)之間JOA評(píng)分和VAS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.討論

腰椎管狹窄癥患者由于病程長(zhǎng)，腰椎退變嚴(yán)重，許多患者影像學(xué)檢查顯示腰椎多個(gè)節(jié)段狹窄，同時(shí)，由于老年患者自身描述不清楚，臨床體征定位模糊，給臨床醫(yī)生判定“責(zé)任節(jié)段”帶來(lái)較大困難。目前脊柱外科手術(shù)提倡精準(zhǔn)化，僅對(duì)“責(zé)任節(jié)段”的神經(jīng)根進(jìn)行充分減壓，對(duì)影像學(xué)上有壓迫而無(wú)臨床癥狀的平面不做預(yù)防性減壓手術(shù)。因此，如何判定“責(zé)任節(jié)段”成為多節(jié)段腰椎管狹窄癥診治中的要點(diǎn)。

選擇性神經(jīng)根阻滯不僅要求術(shù)者有一定臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)需要患者配合，在穿刺中有時(shí)患者不能明確回答是否出現(xiàn)與術(shù)前相似的放射痛，而無(wú)法判定“責(zé)任節(jié)段”，因此當(dāng)椎管狹窄癥以神經(jīng)根管狹窄為主時(shí)，此時(shí)神經(jīng)根阻滯試驗(yàn)最有意義。其次，穿刺針的位置應(yīng)盡量位于神經(jīng)根出口處，局麻藥物使用1～2ml即可，使之作用于單獨(dú)的神經(jīng)根，避免將出口根及行走根同時(shí)阻滯，影響對(duì)責(zé)任神經(jīng)根的判斷。

本組患者通過(guò)選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)，術(shù)前明確“責(zé)任節(jié)段”后，嚴(yán)格控制減壓固定的節(jié)段，最大限度減少了對(duì)脊柱后方結(jié)構(gòu)的破壞，維持術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性，降低發(fā)生鄰近節(jié)段退變的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后獲得了長(zhǎng)期滿意的臨床療效。因此選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)對(duì)于多節(jié)段腰椎管狹窄癥的老年患者，具有操作簡(jiǎn)單，診斷效率高，對(duì)于術(shù)前減壓范圍的選擇有較好的應(yīng)用價(jià)值。

表 術(shù)前術(shù)后及隨訪時(shí)JOA及VAS評(píng)分