李論 周平

（昆明市兒童醫(yī)院骨科 云南 昆明 650034）

小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位（DDH）是目前我國小兒骨科所面臨的常見病、多發(fā)病，早期治療，意義重大，對于6～18個月這一年齡段的患兒，手法復(fù)位、石膏外固定為常見治療方法[1，2]。在此年齡中，亦可采用Ferguson手術(shù)治療，即清除髖臼內(nèi)容物（如肥厚的圓韌帶、填塞的脂肪墊等），使頭臼匹配，實現(xiàn)同心圓復(fù)位。本文統(tǒng)計2013年8月至2014年8月，我科采用Ferguson手術(shù)治療的發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒42例，隨訪9月，效果良好。報告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

本研究回顧病史及影像學(xué)資料，統(tǒng)計2013年8月至2014年8月，我科收治的發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒共42例，年齡6～18個月，按其所行手術(shù)方式，將上述患兒分為兩組，一組行Ferguson手術(shù)治療，共20例，男8例，女12例，其中左髖15髖，右髖8髖，平均年齡14.5月；另一組為對照組，共22例，男8例，女14例，其中左髖17髖，右髖10髖，平均年齡13.8月。入選標準為：單純DDH病例，接受閉合復(fù)位石膏固定治療，治療時年齡為6～18月齡，隨訪時間大于9個月，影像學(xué)資料完整。排除標準包括：明確或懷疑為病理性髖關(guān)節(jié)脫位，閉合復(fù)位失敗后改為Ferguson手術(shù)治療的病例，影像學(xué)資料不夠完整清晰的病例。兩組患兒在性別、年齡等基礎(chǔ)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

所有患兒入院后均行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)X線及MRI平掃，術(shù)前行患肢皮膚牽引治療1～2周，對照組行內(nèi)收長肌、髂腰肌松解，復(fù)位后人類位石膏固定，F(xiàn)erguson治療組行內(nèi)收長肌、髂腰肌松解后，進一步切開狹窄的關(guān)節(jié)囊，清除髖臼內(nèi)容物（如肥厚的圓韌帶、填塞的脂肪墊等），必要時行盂唇放射狀切開，切開的關(guān)節(jié)囊不予縫合，復(fù)位后亦行人類位石膏固定。所有患兒均予以石膏固定3月后，更換雙下肢髖人字支具固定雙側(cè)髖關(guān)節(jié)于外展90～100°、患肢內(nèi)旋10～15°位，3月后再予以髖外展支具（固定雙側(cè)髖關(guān)節(jié)于外展90°位）治療3月，共計治療9月。所有患兒均于術(shù)后48小時內(nèi)復(fù)查雙側(cè)髖關(guān)節(jié)X片及MRI平掃，治療期間每隔6周復(fù)查X片。

2.結(jié)果

所有病例隨訪9月，對照組中有1例患兒復(fù)位失敗，待患兒18月齡后改行患側(cè)髖關(guān)節(jié)切開復(fù)位、骨盆截骨手術(shù)獲得復(fù)位，F(xiàn)erguson手術(shù)組患兒均于術(shù)中復(fù)位，在征得患兒家屬同意后，收集患兒術(shù)前及術(shù)后隨訪期間影像學(xué)資料，經(jīng)由術(shù)后MRI平掃T2象橫斷面中股骨頭與髖臼關(guān)節(jié)影像，判斷是否達到同心圓復(fù)位，未達到同心圓復(fù)位者，運用Suzuki方法分型；由術(shù)前及末次復(fù)查X片經(jīng)兩位放射科醫(yī)師測量患側(cè)髖臼指數(shù)（AI）取平均值，兩者差值為其變化規(guī)律，行t檢驗組間比較，所有數(shù)據(jù)采用Spss13.0軟件包完成，P＞0.05定為無顯著性差異，詳細結(jié)果見表1～4。

表1 組間一般情況比較

表2 組間同心圓復(fù)位情況比較

表3 組間非同心圓復(fù)位情況比較

表4 組間AI值下降情況比較

3.討論

3.1 Ferguson手術(shù)治療更利于實現(xiàn)髖關(guān)節(jié)同心圓復(fù)位

如何判斷手術(shù)復(fù)位后人類位石膏內(nèi)股骨頭是否達到同心圓復(fù)位是現(xiàn)階段小兒骨科醫(yī)師所共同面臨的問題。傳統(tǒng)的X片檢查為判斷術(shù)后髖關(guān)節(jié)復(fù)位情況的常用方法[3]，但該方法常由于石膏遮擋及股骨頭骨化中心未出現(xiàn)等原因，不能提供股骨頭是否同心圓復(fù)位的直接證據(jù)，且不能反映是否存在髖關(guān)節(jié)前或后脫位[4]，而CT檢查同樣只能顯示髖臼及股骨頭的骨性結(jié)構(gòu)，不適用于對軟骨結(jié)構(gòu)較多的兒童髖臼進行評價，且其射線暴露量較大[4]?；谝陨蠁栴}，已有部分學(xué)者提出通過治療后的MRI檢查，來明確股骨頭復(fù)位的情況，是一個有效、可靠且無輻射的良好方法[4，5]。實現(xiàn)髖關(guān)節(jié)同心圓復(fù)位，為治療發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位所要達到的目標，同心圓復(fù)位才能使髖臼達到最大程度的恢復(fù)，本研究采用MRI橫斷面對髖關(guān)節(jié)復(fù)位情況進行評價，發(fā)現(xiàn)Ferguson手術(shù)治療較傳統(tǒng)閉合復(fù)位相比，更利于實現(xiàn)髖關(guān)節(jié)同心圓復(fù)位，其原因在于術(shù)中除松解髂腰肌外，可進一步松解關(guān)節(jié)囊，清除髖臼內(nèi)脂肪填充物及圓韌帶等阻礙同心圓復(fù)位的因素[6]，從而更容易實現(xiàn)股骨頭的同心圓復(fù)位。在國內(nèi)，劉宏、王志剛等人的研究也得出相似結(jié)果[6，7]。當(dāng)然，F(xiàn)erguson手術(shù)亦存在手術(shù)切口小，暴露不夠充分，對于假臼及其周圍的關(guān)節(jié)囊不能予以松解，不能矯正股骨前傾角等不足[8]，有待于進一步研究改善。

3.2 Ferguson手術(shù)治療髖臼指數(shù)可獲得明顯下降

本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)erguson手術(shù)組較對照組相比，在隨訪期間內(nèi)髖臼指數(shù)獲得可更為明顯的下降，兩組間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。國外Yamada等人[9]的研究亦得出類似結(jié)果，他們長期隨訪經(jīng)過內(nèi)側(cè)入路切開復(fù)位治療的小年齡發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒，發(fā)現(xiàn)其髖臼指數(shù)可獲得更為顯著的下降。目前認為，這與Ferguson手術(shù)更易實現(xiàn)股骨頭同心圓復(fù)位有關(guān)。在發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的患兒中，髖臼發(fā)育不良，頭臼不稱，閉合復(fù)位時股骨頭難以完全納入真臼，而若能維持髖臼與股骨頭的同心圓匹配，即使患兒年齡偏大，髖臼指數(shù)亦能獲得較好的塑形[10]。Ferguson手術(shù)松解了關(guān)節(jié)囊，并且可進一步清楚髖臼內(nèi)容物，從而使頭臼緊密契合，從而實現(xiàn)更好的髖臼重塑[8]。

3.3 Ferguson手術(shù)至股骨頭缺血壞死的研究

股骨頭無菌性壞死是兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位治療中較為常見的并發(fā)癥之一，本研究中Ferguson手術(shù)組與對照組各有1例病例在隨訪期間發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死征象，遠期股骨頭壞死的比較有待進一步隨訪。目前認為，F(xiàn)erguson手術(shù)松解了髂腰肌腱，關(guān)節(jié)囊切開后不予縫合，從而降低了關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力[11]，有助于降低術(shù)后股骨頭缺血的發(fā)生率。而國外的部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)erguson手術(shù)從內(nèi)側(cè)入路，雖然可減小軟組織的損傷，但是容易損傷旋骨內(nèi)動脈，增加了股骨頭壞死率[12]，同時行內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊切開手術(shù)，亦對股骨頭的血供有一定影響[9，12]。

3.4 Ferguson手術(shù)遠期效果評價

本研究亦存在不足，其一是僅針對隨訪9月內(nèi)的患兒影像學(xué)資料進行分析，缺乏對患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能進行評價，以此作為一種術(shù)式的評判標準存在一定的局限性，其二是與僅行內(nèi)收長肌及髂腰肌松解組的對比，因患者經(jīng)濟條件及依從性等問題，缺乏后期MRI結(jié)果的比較，有國外學(xué)者在多嬰幼兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的治療中發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)閉合復(fù)位后，隨時間推移，亦可使髖臼內(nèi)填充的脂肪組織等吸收，遠期亦可達到同心圓復(fù)位，從而促進髖臼的發(fā)育而達到疾病治愈的效果[13]。對適齡患兒行閉合復(fù)位、石膏固定術(shù)，亦可能達到相同效果，其與Ferguson手術(shù)的遠期效果，有待于進一步的研究進行比較。

4.結(jié)論

從短期影像學(xué)觀察來看，（1）Ferguson手術(shù)較閉合復(fù)位治療更利于實現(xiàn)髖關(guān)節(jié)同心圓復(fù)位；（2）Ferguson手術(shù)較閉合復(fù)位治療能使患側(cè)髖關(guān)節(jié)髖臼指數(shù)獲得更為明顯的下降。