楊國平 劉潤潤

（寧夏回族自治區(qū)銀川市靈武市中醫(yī)醫(yī)院 寧夏 銀川 750400）

跟骨和踝部骨折手術后創(chuàng)傷性疼痛劇烈，使得患者煩躁不安，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，不利于患者早期功能鍛煉。自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）是該類病人術后常用的鎮(zhèn)痛方法。但是易抑制呼吸、嗜睡、惡心、嘔吐等不良反應?，F(xiàn)在有我科研究坐骨神經(jīng)阻滯用于術后鎮(zhèn)痛方法。坐骨神經(jīng)阻滯方法有多種，如臀后入路、臀下入路、腘窩入路和股骨外側(cè)入路，本課題組前有研究表明，股骨外側(cè)旁入路坐骨神經(jīng)阻滯術用于足部手術安全有效[1]?，F(xiàn)研究股骨外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯自控鎮(zhèn)痛于跟骨和踝部手術術后的效果觀察。

1.資料與方法

1.1 一般資料及分組選擇

2016年1月至2017年12月我院收治的下肢手術患者360例，其中跟骨和踝部骨折60例，年齡18～60歲，體重45～85kg，ASA Ⅰ～Ⅱ級，分為2組，每組30例，2組患者年齡、性別、體重、ASA分級等情況相似。R1組在超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導下實施股骨外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯術后連接鎮(zhèn)痛泵行PCNA；R2組術后靜脈連接鎮(zhèn)痛泵行PCIA。

1.2 麻醉方法

患者入手術室后開放靜脈，常規(guī)靜脈滴注乳酸林格液，監(jiān)測心電圖（ECG）血壓（BP）及血氧飽和度（SPO2）。R1組在超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導下實施股骨外側(cè)入路連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯。腘窩坐骨神經(jīng)阻滯的主要標志是位于股外側(cè)肌和股三頭肌之間的凹陷，在腘橫紋上方10cm處標記，將低頻超神探頭垂直大腿長軸，以短軸法在標記處獲取坐骨神經(jīng)橫斷面超神影像圖。HNS 12型神經(jīng)刺激儀連接連續(xù)神經(jīng)叢阻滯套件穿刺針，在結(jié)合患者大腿直徑的基礎上選用110mm導管針進行手術處理，將起始電流控制在1mA，頻率設置為2HZ，脈沖持續(xù)時間設置為10ms。采用平面外垂直皮膚進針，在超神引導下在股二頭肌半腱肌，半膜肌及大內(nèi)收肌的間隙內(nèi)隙內(nèi)坐骨神經(jīng)旁進行穿刺針的置入處理，然后誘發(fā)足背或者跖曲運動，根據(jù)患者的耐受力將電流逐漸減少到0.3～0.5mA，如果患者依舊存在有輕微走背運動則可以視為坐骨神經(jīng)穿刺成功，緩慢注射0.2%羅哌卡因20ml，邊注射邊回抽，避免注入血管內(nèi)引起毒性反應。退出枕芯，置入神經(jīng)叢導管，量入深度為10～12cm，再經(jīng)導管注射0.2%羅哌卡因5～10ml，確定導管通常，通過縫合線固定導管，無菌薄膜敷貼固定。給藥15min針刺小腿外側(cè)評價坐骨神經(jīng)感覺阻滯情況，神經(jīng)阻滯失?。ǜ杏X未完全消失）的病人剔除本研究。給藥后20min時行腰麻，腰麻采取L3-4間隙穿刺，穿刺成功后腰麻穿刺針側(cè)孔向患側(cè)，蛛網(wǎng)膜下腔推注0.5%羅哌卡因3ml等比重藥液，退出腰麻針后，硬膜外推注5ml生理鹽水向上置入硬膜外導管，置入深度4cm。起效后行手術，手術60min后硬膜外注射0.5%羅哌卡因5～10ml。術畢R1組連接鎮(zhèn)痛泵行PCNA，所用藥物為生理鹽水稀釋至200ml，濃度為0.2%羅哌卡因,背景輸注速率5ml/h,PCA劑量0.5ml。R2組直接行腰麻，起效后進行手術，術畢R2組靜脈連接鎮(zhèn)痛泵行PCIA，所用藥物為舒芬太尼150mg+托烷司瓊10mg，用生理鹽水稀釋至150ml,背景輸注速率2ml/h，PCA劑量0.5ml。2組維持VAS評分≤3分，均鎮(zhèn)痛至術后72h。當VAS評分≥4分時，肌肉注射氫嗎啡酮2mg進行鎮(zhèn)痛補救。記錄術后72h內(nèi)鎮(zhèn)痛情況和惡心、嘔吐，失眠、穿刺部位感染，出血等不良反應的發(fā)生情況。

2.結(jié)果

2組病人一般情況各指標和手術時間，術中硬膜外羅哌卡因用量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組病人一般情況各指標和手術情況各指標的比較（n=30）

與PCIA組比較，PCNA組鎮(zhèn)痛惡心、嘔吐發(fā)生率降低（P＜0.05），失眠發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組病人鎮(zhèn)痛補救率和術后不良反應發(fā)生率的比較（n=30）

3.討論

在本次研究中，發(fā)現(xiàn)對下肢骨折手術病人愛去腰麻聯(lián)合復合神經(jīng)組織的麻醉模式時，能夠有效減少患者的麻醉藥使用劑量，對于患者術后生活質(zhì)量的提升也能夠起到良好的促進意義。足踝部骨折病人的手術區(qū)域主要是由坐骨神經(jīng)進行支配的，而通過超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀來引導神經(jīng)阻滯穿刺時，能夠提升穿刺定位的準確率，并有著麻醉藥使用劑量小以及預后效果良好的特征[2]?？梢哉f本次研究中主要是在超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激一下引導行坐骨神經(jīng)阻滯，并且應用了腰硬聯(lián)合麻醉符合坐骨神經(jīng)阻滯的模式來對患者們進行麻醉處理，并且獲得了良好的手術鎮(zhèn)痛效果。本試驗結(jié)果表明，R1組鎮(zhèn)痛效果明顯，惡心、嘔吐發(fā)生率也明顯低于R2組，提示股骨外側(cè)旁入路坐骨神經(jīng)術后自控鎮(zhèn)痛的效果優(yōu)于PCIA，且不良反應少。綜上所述，股骨外側(cè)旁入路坐骨神經(jīng)術后自控鎮(zhèn)痛的效果優(yōu)于PCIA，且不良反應少，因此值得臨床應用以及推廣。