龔敏 胡宏 沈天寒 丁玎

（1靜安寺街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200040）

（2復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)研究所 上海 200040）

老年性癡呆，是一種獲得性的進(jìn)行性的認(rèn)知功能障礙綜合征。有研究顯示，上海城區(qū)老年人群中癡呆患病率為5.0%[1]，其致殘率高，病程長、治療開銷大，且無有效治療方案。不僅是個(gè)人疾病，而且因其給社會(huì)帶來了巨大的負(fù)擔(dān)，也成為了重要的公共衛(wèi)生問題[2]。目前在社區(qū)中，高血壓、糖尿病等慢性病已實(shí)現(xiàn)常態(tài)化管理，卻未有對(duì)老年性癡呆患者實(shí)現(xiàn)管理。本文旨在探討針對(duì)老年性癡呆患者以及其照料者開展多方面的社區(qū)綜合管理模式，力求改善其生活質(zhì)量，減輕家庭負(fù)擔(dān)，促進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)展。

1.對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

以靜安寺街道經(jīng)華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診斷為老年性癡呆的120位老人作為本次研究的樣本，經(jīng)落實(shí)，其中24名死亡，24名住外區(qū)，19名無法聯(lián)系，15名拒絕，4名長期住院，只有34名老人同意接受訪視。按照整群隨機(jī)分組原則，按居委來分，19人納入干預(yù)組，15人作為對(duì)照組。

癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)為：依據(jù)美國精神病協(xié)會(huì)精神障礙與統(tǒng)計(jì)手冊(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fourth edition，DSM-Ⅳ)[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)確立癡呆的診斷。

1.2 方法

由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行干預(yù)及問卷調(diào)查。

干預(yù)組：（1）基礎(chǔ)疾病干預(yù)。（2）手指操。（3）培訓(xùn)照料者可以每天讓病人得到訓(xùn)練。（4）每三個(gè)月一次評(píng)估（MMSE、ADL、家屬的SF-36及社會(huì)滿意度）。

對(duì)照組：每三個(gè)月一次評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容同干預(yù)組。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）簡易智能量表[4](MMSE)：包括定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力、語言能力五方面，癡呆嚴(yán)重程度分級(jí)方法：輕度MMSE≥21分；中度，MMSE 10～20分；重度，MMSE≤9分。（2）日常生活能力量表[5]（ADL）：此處用的是由E.Yu和W.Liu修訂后的版本，共由20項(xiàng)組成，包括與軀體生活自理相關(guān)和與使用工具能力相關(guān)，評(píng)定結(jié)果總分≤26分為完全正常，＞26分提示有不同程度的功能下降。簡明健康調(diào)查問卷[6]（SF-36量表）：包括生理健康及精神健康等8個(gè)方面，得分越高，健康狀況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

利用Excel對(duì)收集的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和清洗，后用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS24.0對(duì)錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；數(shù)據(jù)組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)分析中，P＜0.05定義為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P＜0.01定義為差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 一般情況及數(shù)據(jù)可比性分析

觀察對(duì)象34名，男性14名，女性20名，平均年齡84.85±8.457，收縮壓平均值為127.65±16.744，舒張壓平均值為73.76±8.595，MMSE總分12.29±9.980，ADL平均值50.53±20.279，生存狀態(tài) 0.85±0.364。

兩組的初始基本生存指標(biāo)，除MMSE中記憶力、注意力和計(jì)算力兩個(gè)指標(biāo)外，其他指標(biāo)的P值均小于0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，不具備可比性。結(jié)果如表1所示。

表1 觀察對(duì)象一般情況表及各生存指標(biāo)比較（±s)

表1 觀察對(duì)象一般情況表及各生存指標(biāo)比較（±s)

全部 干預(yù)組 對(duì)照組 t P年齡 84.85±8.457 86.74±9.01 82.47±7.298收縮壓 127.65±16.744 135.16±13.26 118.13±16.17 -3.376 0.002舒張壓 73.76±8.595 77.37±8.03 69.20±7.16 -3.086 0.004 MMSE 定向力 4.76±3.814 6.16±3.02 3.00±4.07 -2.597 0.014 MMSE 記憶力 1.35±1.300 1.74±1.15 0.87±1.36 -2.027 0.051 MMSE注意力和計(jì)算力 1.03±1.487 1.16±1.26 0.87±1.77 -0.561 0.579 MMSE回憶能力 1.03±1.291 1.42±1.31 0.53±1.13 -2.091 0.045 MMSE語言能力 4.12±3.310 5.37±2.79 2.53±3.31 -2.707 0.011 ADL 50.53±20.279 43.74±18.01 59.13±20.26 2.343 0.026生存狀態(tài) 0.85±0.364 0.94±0.236 0.73±0.458

2.2 干預(yù)組干預(yù)前后變化

干預(yù)組經(jīng)過干預(yù)后，血壓值有所下降，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明血壓得到了一定程度的控制。MMSE的各項(xiàng)指標(biāo)值均有所下降，ADL值有所上升，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明干預(yù)沒有使本組老年性癡呆患者的認(rèn)知功能和日常生活能力改善，詳見表2。

表2 干預(yù)組干預(yù)前后比較

2.3 初始生存指標(biāo)相關(guān)性分析

從各初始生存指標(biāo)相關(guān)性分析表中，可以看到最終生存狀態(tài)與老年性癡呆患者的MMSE定向力和MMSE記憶力呈正相關(guān)，說明定向力和記憶力越好，生存狀態(tài)越好。和初始日常生活能力（ADL）值呈顯著負(fù)相關(guān)（P=-.487**，在0.01級(jí)別，相關(guān)性顯著），說明日常生活能力水平越低，生存狀態(tài)越差。同時(shí)ADL值與MMSE各指標(biāo)均存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，說明認(rèn)知功能的損害,導(dǎo)致患者日常生活能力的明顯減退。

表3 全部觀察對(duì)象各初始生存指標(biāo)相關(guān)性分析

表4 兩組照料者干預(yù)前后SF-36指標(biāo)比較（±s)

表4 兩組照料者干預(yù)前后SF-36指標(biāo)比較（±s)

項(xiàng)目 干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)組(n=19) 對(duì)照組(n=15) t P 干預(yù)組(n=19) 對(duì)照組(n=15) t P生理機(jī)能 37.37±38.85 54.00±29.29 1.376 0.178 30.00±29.00 20.91±21.54 -0.897 0.378生理職能 43.42±43.97 38.33±48.98 -0.319 0.752 19.44±25.08 15.91±28.00 -0.353 0.727軀體疼痛 70.00±25.18 56.87±20.87 -1.625 0.114 60.33±23.20 28.09±14.48 -4.607 0.000一般健康狀況 49.68±18.13 35.00±13.36 -2.622 0.013 35.67±13.69 20.91±11.14 -3.011 0.006精力 66.32±21.27 42.00±24.04 -3.126 0.004 45.28±14.29 20.91±13.75 -4.517 0.000社會(huì)功能 78.95±30.92 58.33±21.48 -2.195 0.036 53.89±21.18 26.14±15.26 -3.776 0.001情感職能 47.37±47.55 66.67±48.80 1.161 0.254 14.81±23.50 21.20±22.47 0.722 0.476精神健康 71.79±17.20 66.40±18.20 -0.884 0.383 54.22±14.80 41.82±14.46 -2.209 0.036

2.4 照料者SF-36量表調(diào)查

干預(yù)組和對(duì)照組的照料者SF-36量表干預(yù)前后的測試結(jié)果如下。干預(yù)前，指標(biāo)SF-36生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、情感職能、精神健康和健康變化的P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，認(rèn)為具有可比性，而一般健康狀況、SF-36精力、SF-36社會(huì)功能的P值均小于0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不具備可比性。干預(yù)后，兩組的SF-36各指標(biāo)雖然都是下降的，但是在具可比性的指標(biāo)中，干預(yù)組的SF-36軀體疼痛、和SF-36精神健康指標(biāo)下降的幅度明顯較對(duì)照組的相關(guān)指標(biāo)下降的幅度小，且P值均小于0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明家屬在這兩個(gè)指標(biāo)上經(jīng)過干預(yù)是有效的。

2.5 家屬滿意度

家屬對(duì)于社區(qū)醫(yī)生的干預(yù)以及隨訪模式都表示滿意，家屬滿意度均為100%。

3.討論

本研究采用的是整群隨機(jī)分組，即按居委來劃分干預(yù)組和對(duì)照組，結(jié)合實(shí)際工作而言，操作較便捷，但可能考慮較片面，導(dǎo)致隨機(jī)誤差較大，兩組差異性過大，影響了分組研究的可能性，是本研究的局限所在，有待進(jìn)一步的隨機(jī)雙盲進(jìn)行驗(yàn)證。

眾多研究表明：認(rèn)知訓(xùn)練能夠促進(jìn)健康老人、輕度認(rèn)知功能障礙、和老年性癡呆早期患者認(rèn)知功能的提高[7-10]，也有研究表明，認(rèn)知訓(xùn)練不僅能改善認(rèn)知功能，還能提高日常功能和生活質(zhì)量[11]，卻很少有對(duì)高齡的中重度癡呆患者做研究，本研究涉及的患者平均年齡將近85歲，癡呆程度較重，日常生活能力也有嚴(yán)重障礙，認(rèn)知訓(xùn)練未能對(duì)其產(chǎn)生正向作用，提示我們對(duì)于社區(qū)的高齡的中重度癡呆患者，可以適當(dāng)調(diào)整管理方案。不過也要考慮到可能和樣本量較小有關(guān)。

從生存分析中發(fā)現(xiàn)，老年性癡呆患者的定向力和記憶力越好，生存狀態(tài)越好；日常生活能力水平越低，生存狀態(tài)越差。提示我們應(yīng)該更多的著眼于提高患者的定向力、記憶力訓(xùn)練以及日常生活能力的訓(xùn)練。

對(duì)照料者的健康狀況的評(píng)估：干預(yù)組和對(duì)照組在軀體疼痛和精神健康指標(biāo)方面雖然沒有提升，但是下降的幅度明顯有所緩解，可以說干預(yù)還是對(duì)照料者的身體和心理起到一定的積極作用。另外，兩組的照料者由于平時(shí)缺少關(guān)注，所以對(duì)于社區(qū)人員的隨訪都表示滿意。

另外，對(duì)社區(qū)老年性癡呆患者的管理，還需要全科醫(yī)生進(jìn)入干預(yù)體系，結(jié)合家庭醫(yī)生簽約，通過延伸處方提供老年性癡呆患者的常用藥物，定期跟蹤隨訪患者的狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物的療效及不良反應(yīng)，適時(shí)的做出用藥調(diào)整，這對(duì)社區(qū)老年性癡患者的管理至關(guān)重要。

本研究立足于社區(qū)，針對(duì)目前社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)尚未開展的老年性癡呆患者的健康管理的空白，提出關(guān)注老年性癡呆患者及其照料者，適當(dāng)?shù)挠嗅槍?duì)性的提供一定的支持和服務(wù)，有助于提高社會(huì)滿意度，促進(jìn)社會(huì)和諧。