楊斌

（廣安區(qū)花橋中心衛(wèi)生院 四川 廣安 638008）

腰椎管狹窄臨床較為常見(jiàn)，是間歇性跛行、腰腿痛常見(jiàn)病因，嚴(yán)重影響患者腰椎和下肢關(guān)節(jié)功能，嚴(yán)重時(shí)甚至誘發(fā)功能障礙，影響患者日常生活。目前我國(guó)人口老齡化進(jìn)程不斷加快，椎間盤(pán)、小關(guān)節(jié)突退變等病癥發(fā)病率不斷增加，使得腰椎管狹窄發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其中雙側(cè)腰椎管狹窄病情較為嚴(yán)重，需采取手術(shù)治療方式[1]。常規(guī)術(shù)式以開(kāi)放手術(shù)為主，具有減壓充分的優(yōu)勢(shì)，但其對(duì)脊柱后路結(jié)構(gòu)造成嚴(yán)重破壞，術(shù)后患者腰椎功能恢復(fù)不理想，因此在充分減壓的同時(shí)，如何有效保持脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定日漸成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。本次研究基于上述背景，探討了單側(cè)開(kāi)窗潛行減壓治療雙側(cè)腰椎管狹窄的臨床效果，現(xiàn)詳述如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2016年10月—2018年1月，隨機(jī)選取我院收治的雙側(cè)腰椎管狹窄患者82例作為研究對(duì)象，根據(jù)其入院序號(hào)奇偶數(shù)按比例（1:1）劃分為對(duì)照組和觀察組，每組患者41例。對(duì)照組男23例，女18例，年齡32～58歲，平均（45.23±2.41）歲，病變節(jié)段：L3/4 17例，L4/5 20例，L5/S1 4例；觀察組男25例，女16例，年齡34～58歲，平均（46.22±2.09）歲，病變節(jié)段：L3/4 15例，L4/5 21例，L5/S1 5例。本次研究經(jīng)由我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，全部患者知情并自愿參與，上述資料組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均衡性良好可進(jìn)行比較研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重間歇性跛行、腰腿痛患者；保守治療6個(gè)月以上無(wú)效患者；X線或CT診斷為雙側(cè)腰椎管狹窄患者[2]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎管狹窄節(jié)段超過(guò)3個(gè)的患者；腰部骨折、腫瘤或手術(shù)史患者；腰椎滑脫患者；雙側(cè)神經(jīng)根管骨性狹窄或中央型骨性狹窄患者[3]。

1.2 治療方法

對(duì)照組實(shí)施開(kāi)放性手術(shù)治療，配合后路腰椎椎體間融合術(shù)，患者俯臥，保證其腹腔墊高，行全身麻醉，切口取自后正中，由棘突開(kāi)始向雙側(cè)剝離軟組織和椎旁肌肉，行透視定位，確定無(wú)誤后置入短尾椎弓根釘，具體數(shù)目根據(jù)患者實(shí)際情況確定。隨后對(duì)病變間隙的棘突和椎板進(jìn)行切除，并將黃韌帶清除，同時(shí)對(duì)下位椎體上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣部分進(jìn)行減壓處理，朝向內(nèi)側(cè)牽拉硬膜和神經(jīng)根，并對(duì)局部切除的自體骨粒進(jìn)行處理，將其植入椎間隙內(nèi)，并植入椎間融合器和鈦棒，加壓固定完成手術(shù)。

觀察組在行單側(cè)開(kāi)窗潛行減壓術(shù)治療，體位和麻醉方式同對(duì)照組，從棘突開(kāi)始剝離椎旁軟組織和肌肉，到達(dá)上下關(guān)節(jié)突和椎板外緣為止，清除黃韌帶，做1cm×1cm小窗，保證硬膜囊和神經(jīng)根顯露，切開(kāi)二者后對(duì)腰椎間盤(pán)進(jìn)行刮除處理。隨后開(kāi)展?jié)撔袦p壓，將上下終板和間盤(pán)組織進(jìn)行刮除，進(jìn)行植骨融合，位置確定為棘突外側(cè)1.5cm處，確定位置無(wú)誤后植入椎弓根釘，利用鈦棒行雙側(cè)加壓。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、首次下床時(shí)間比較；腰椎功能障礙指數(shù)（DOI）比較，包括睡眠、注意力、日?；顒?dòng)、承重等方面，滿分為50分，分值越低說(shuō)明功能障礙越輕[4]；疼痛評(píng)分比較，采取視覺(jué)模擬評(píng)分法，0～10分評(píng)分，分值越低說(shuō)明痛感越輕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（率）表示，卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗(yàn)。對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義參照P＜0.05。

2.結(jié)果

觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量小于對(duì)照組，術(shù)后首次下床時(shí)間早于對(duì)照組，P＜0.05，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后引流量（ml）組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間 術(shù)后首次下床時(shí)間（min）觀察組 41 91.21±8.15 101.34±10.45 123.21±9.15 2.21±0.65對(duì)照組 41 114.34±8.84 156.66±1028.12 189.21±11.44 4.45±0.88 t -- 12.318 24.350 28.849 13.110 P -- 0.000 0.000 0.000 0.000

治療前兩組患者頸椎功能障礙指數(shù)（DOI）、視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，治療3個(gè)月后兩組患者上述指標(biāo)均明顯下降，且觀察組低于對(duì)照組，P＜0.05，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后腰椎功能、疼痛情況比較（±s）

表2 兩組患者治療前后腰椎功能、疼痛情況比較（±s）

組別 例數(shù) PBAC評(píng)分 子宮內(nèi)膜厚度（mm）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 41 39.56±5.98 21.44±4.12 7.09±2.11 4.02±0.98對(duì)照組 41 39.07±5.79 30.57±4.09 7.17±2.09 5.69±0.78 t -- 0.377 10.070 0.172 8.537 P -- 0.707 0.000 0.864 0.000

觀察組患者腰背疼痛、壓瘡、下肢麻木發(fā)生率分別為2.44%、4.88%和2.44%，明顯低于對(duì)照組14.63%、19.51%和17.07%，P＜0.05，詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3.討論

腰椎管狹窄屬臨床常見(jiàn)腰椎疾病，以老年人群為高發(fā)人群，受腰椎功能退化、神經(jīng)障礙等多種因素影響，具體發(fā)病機(jī)制為在多種因素作用下，患者椎管各徑線縮短，對(duì)硬膜囊、神經(jīng)根和脊髓造成壓迫，進(jìn)而誘發(fā)一系列神經(jīng)功能障礙情況，具體癥狀以腰腿麻木、肢體無(wú)力、跛行或大小便障礙為主[5]。針對(duì)腰椎管狹窄患者，臨床治療應(yīng)以脊柱穩(wěn)定性重建、神經(jīng)根管減壓為主，保守治療效果不理想，臨床多采取手術(shù)治療方式，但傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)雖能充分減壓，但對(duì)腰椎傷害較大，脊柱穩(wěn)定性重建效果不理想，因此找尋一種科學(xué)有效的手術(shù)方式日漸成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。

本次研究結(jié)果顯示：觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量小于對(duì)照組，術(shù)后首次下床時(shí)間早于對(duì)照組，P＜0.05；治療前兩組患者頸椎功能障礙指數(shù)（DOI）、視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，治療3個(gè)月后兩組患者上述指標(biāo)均明顯下降，且觀察組低于對(duì)照組，P＜0.05；觀察組患者腰背疼痛、壓瘡、下肢麻木發(fā)生率分別為2.44%、4.88%和2.44%，明顯低于對(duì)照組14.63%、19.51%和17.07%，P＜0.05。具體原因分析如下：本次研究中對(duì)照組采取傳統(tǒng)開(kāi)放減壓手術(shù)治療，配合后路腰椎椎體間融合術(shù)，行正中入路，在軟組織和肌肉剝離過(guò)程中對(duì)多裂肌深面神經(jīng)支配造成破壞，同時(shí)對(duì)椎旁肌造成嚴(yán)重影響，導(dǎo)致其出現(xiàn)神經(jīng)化改變，并且傳統(tǒng)減壓術(shù)治療需對(duì)椎板及其韌帶、棘突進(jìn)行切除，對(duì)脊柱后結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性造成嚴(yán)重?fù)p害，使其正常生理特異性發(fā)生變化，且對(duì)軀干肌肉強(qiáng)度造成干擾，并且手術(shù)操作難度較大，患者術(shù)后恢復(fù)慢，甚至?xí)霈F(xiàn)頑固性腰背痛情況，本次研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)不理想，且術(shù)后腰椎功能恢復(fù)情況不佳，疼痛和并發(fā)癥情況嚴(yán)重，提示此術(shù)式應(yīng)用局限性較大。而單側(cè)開(kāi)窗潛行減壓術(shù)能夠在最大限度上減小醫(yī)源性損傷，手術(shù)操作時(shí)選擇對(duì)側(cè)豎脊肌外側(cè)，利用微創(chuàng)方法對(duì)筋膜進(jìn)行分離，進(jìn)而經(jīng)由肌間隙入路，到達(dá)置入椎弓根釘?shù)奈恢?。此方法無(wú)需對(duì)椎旁多裂肌進(jìn)行剝離，能夠保留多裂肌棘突起點(diǎn)，并對(duì)其深面神經(jīng)支配進(jìn)行保護(hù)，避免其由于去神經(jīng)化而出現(xiàn)的改變，進(jìn)而確保椎旁肌處于正常生理狀態(tài)，極大地降低了術(shù)后頑固性腰背痛發(fā)生率。但臨床近年來(lái)研究中也有學(xué)者對(duì)雙側(cè)腰椎管狹窄患者治療目的進(jìn)行了更為深入地探究，結(jié)果顯示具體治療主要目的應(yīng)為神經(jīng)功能改善、癥狀改善，但是術(shù)后神經(jīng)功能改善受神經(jīng)根管絕對(duì)大小影響不大，因此在手術(shù)效果評(píng)估過(guò)程中，無(wú)需過(guò)度關(guān)注神經(jīng)根管絕對(duì)大小情況，而是應(yīng)該了解神經(jīng)松解情況是否足夠有效，臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，與單側(cè)開(kāi)窗潛行減壓術(shù)治療相比，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)椎管減壓較為徹底，但是其神經(jīng)功能改善情況并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，患者經(jīng)由單側(cè)開(kāi)窗潛行減壓術(shù)治療后其下肢麻醉、下肢放射痛等情況發(fā)生率較低，提示在治療中當(dāng)神經(jīng)松解效果理想時(shí)，椎管絕對(duì)大小影響不大，無(wú)需過(guò)度追求?；诖?，單側(cè)開(kāi)窗潛行減壓術(shù)治療獲取了更為充足的理論基礎(chǔ)，治療后患者臨床癥狀明顯改善，并且能夠保證側(cè)椎管、中央椎管和神經(jīng)根管容積擴(kuò)大。為了獲取更好的治療效果，在具體操作時(shí)應(yīng)合理確定減壓重點(diǎn)部位，具體以椎板間隙上下1/4區(qū)域?yàn)橐?，并?duì)神經(jīng)根管和椎管后壁進(jìn)行減壓操作，并盡量保留椎板骨性結(jié)構(gòu)，同時(shí)合理限定椎后小關(guān)節(jié)突減壓范圍，不得大于關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)一半，進(jìn)而在最大限度上保留脊柱后柱的穩(wěn)定性。

綜上，在雙側(cè)腰椎管狹窄患者治療中，單側(cè)開(kāi)窗潛行減壓治療效果理想，患者術(shù)后功能恢復(fù)良好，且痛感不明顯，推薦推廣。