杜岳峰，張 琳，穆麗君，田娟華，蔣玉梅，白曉靜，王 雯

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科,陜西西安 710061)

下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms LUTS)是臨床常見的一類癥候群，因膀胱活動低下所引起的LUTS近年來越來越受到重視。在接受尿動力學(xué)研究評估LUTS的患者中，膀胱活動低下是常見的膀胱功能障礙的原因，其患病率在男性中高達(dá)40%，在女性中高達(dá)13%[1]，而在特定群體，如70歲以上的男性患者中患病率高達(dá)48%[2]。根據(jù)國際尿控協(xié)會(International Continence Society，ICS)的定義，逼尿肌活動低下(detrosur underactivity DU)是指在逼尿肌乏力的情況下，其收縮強(qiáng)度的減弱和(或)收縮持續(xù)時間的縮短，導(dǎo)致正常的排尿時間段內(nèi)膀胱排空延遲和(或)未能達(dá)到完全排空膀胱[3]。膀胱活動低下(underactive bladder，UAB)常作為DU的同義詞來使用，與DU相比，其更有可能成為與公眾有效溝通的術(shù)語[4-5]。

膀胱逼尿肌收縮功能需要進(jìn)行尿動力學(xué)評估，主要基于兩個參數(shù)的測定，即最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)和達(dá)到最大尿流率時逼尿肌壓(detrusor pressure at the time of maximum flow，Pdet@Qmax)。目前，一般男性患者采用Pdet@Qmax<30 cmH2O和Qmax<10 mL/s的診斷標(biāo)準(zhǔn)來判斷逼尿肌收縮力低下[2]，女性患者采取Pdet@Qmax<20 cmH2O和Qmax<12 mL/s的標(biāo)準(zhǔn)。本研究回顧分析177例UAB患者的尿動力學(xué)表現(xiàn)及特點(diǎn)，并進(jìn)行病因?qū)W初步探討。

1 資料與方法

1.1一般資料所有患者均來自單一中心西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科2016年11月至2017年11月門診或住院部，其中門診96例，住院81例；男性92例，女性85例；平均年齡(63.8±7.6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在下尿路功能障礙≥6個月；②期間未接受膀胱、尿道干預(yù)措施(包括手術(shù)及藥物治療)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①泌尿系統(tǒng)急性感染期；②患者無法配合檢查?；颊邫z查前均嚴(yán)格告知檢查風(fēng)險并簽署知情同意書。

1.2設(shè)備資料患者均接受Laborie公司生產(chǎn)的尿動力學(xué)分析儀進(jìn)行檢查。設(shè)備(包括尿流計、壓力傳感器、灌注泵)定期專人校準(zhǔn)。

1.3檢查方法研究由同一位尿動力檢查技師按照中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會《尿動力學(xué)檢查操作指南(2010版)》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

檢查體位為坐位或半臥位，灌注介質(zhì)為生理鹽水，灌注速度一般采用中速(50～60 mL/min),低順應(yīng)性膀胱患者行低速灌注，需要誘發(fā)排尿或者可能存在逼尿肌過度活動采用高速灌注。檢查內(nèi)容包括充盈期膀胱壓力測定、排尿期壓力流率測定。檢查過程中記錄殘余尿量、膀胱感覺、逼尿肌活動性、順應(yīng)性、膀胱容量、排尿壓力-流率、尿量。

2 結(jié) 果

2.1患者一般情況在177例UAB患者中，女性占比48.0%(85/177)，男性為52.0%(92/177)?；颊咂骄挲g為(63.8±7.6)歲，其中18～39歲組(低齡組)15例，40～59歲組(中齡組)29例，≥60歲組(高齡組)133例(表1)。男女患者高齡組發(fā)病率均明顯增高。

表1患者年齡分組(例)

2.2患者就診時的癥狀描述70%患者所描述的排尿癥狀包括夜尿，尿流緩慢、細(xì)弱，排尿困難，排尿猶豫、躊躇，尿不盡，排尿時間延長。夜尿作為患者最常見的癥狀描述為89例(50.3%)，其中女性47例(55.2%)，男性42例(45.6%)，統(tǒng)計學(xué)顯示男性與女性在多種排尿癥狀上有明顯的性別差異，如尿急(P=0.001;OR1.54,95%CI：1.16～1.99)，膀胱排空困難(P<0.000 1；OR2.15，95%CI：1.58～2.91)，尿潴留(P=0.001；OR1.49，95%CI：1.13～1.97)。通過比較，發(fā)現(xiàn)男性比女性更容易呈現(xiàn)膀胱排空困難和尿潴留，可能與男性更容易受到UAB的困擾相關(guān)。

2.3尿動力學(xué)特征分析將男性女性分別分組(表2)，其高齡組與低齡組、中齡組最大尿流率和到最大尿流率時逼尿肌壓Pdet@Qmax有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，而低齡組與中齡組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。統(tǒng)計顯示，隨著年齡增加，男女最大尿流率和達(dá)到最大尿流率時逼尿肌壓逐漸下降。

性別低齡組(18～39歲)Qmax(mL/s)Pdet@Qmax(cmH2O)中齡組(40～59歲)Qmax(mL/s)Pdet@Qmax(cmH2O)高齡組(≥60歲)Qmax(mL/s)Pdet@Qmax(cmH2O)男性12．4±5．631．7±5．210．9±7．230．7±4．96．9±4．717．1±6．6女性12．9±6．222．5±3．711．7±6．119．5±6．76．5±5．511．5±4．9

逼尿肌活動低下也稱逼尿肌收縮無力，ICS的定義為在儲尿期逼尿肌無收縮，在排尿期逼尿肌無收縮或不能持續(xù)有力地縮收[6]。男性女性患者分別以逼尿肌收縮力分組，92例符合Qmax<10 mL/s的男性患者中，分為逼尿肌收縮無力組(Pdet@Qmax<10 cmH2O)、逼尿肌收縮力減弱組(10 cmH2O

表3不同逼尿肌收縮力組患者例數(shù)及占比[例(%)]

性別逼尿肌收縮無力組逼尿肌收縮力減弱組逼尿肌收縮短暫組男性25(27)51(55)16(18)女性25(29)52(61)8(9)

在177例尿動力學(xué)檢查為膀胱低活動性的患者中，其病因尤其以有明確盆腔及會陰部手術(shù)病史、下尿路梗阻因素、有明確糖尿病病史因素為主(表4)。

表4不同病因病史患者例數(shù)及占比[例(%)]

3 討 論

LUTS是臨床常見的癥候群，表現(xiàn)為尿頻、尿急、排尿費(fèi)力、間斷排尿等諸多癥狀。UAB也越來越常見，尤其多見于老年患者。根據(jù)患者所描述癥狀無法確定患者LUTS癥狀類型及發(fā)展程度，BROMAGE等[7]的研究表明癥狀與診斷的相關(guān)性不大，我們的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。尿動力檢查作為可再現(xiàn)患者儲尿、排尿的整個過程，對患者的下尿路功能進(jìn)行評估，為下一步制定治療方案提供依據(jù)。在本研究中接受尿動力檢查的UAB患者中，可單獨(dú)表現(xiàn)為排尿期逼尿肌收縮力弱、無力、或不持續(xù)，也可同時表現(xiàn)為儲尿期和排尿期癥狀同時存在。

因?qū)е禄颊遀AB的病因復(fù)雜，除進(jìn)行儲尿期、排尿期尿動力檢查外，在檢查前詳細(xì)了解病史、采集病史以及細(xì)致的體格檢查，比如肛門指診是非常有必要的。除明確的神經(jīng)系統(tǒng)疾病外，還有相當(dāng)一部分患者沒有明確的病因或者病史不明，對這其中的一部分患者就需要進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)的進(jìn)一步檢查或者要求我們更加詳細(xì)地詢問患者以及和患者朝夕相處的家屬，盡量多地和患者溝通，從進(jìn)入檢查室的一刻起觀察患者的一舉一動、語言、表情、走路活動的步態(tài)等，從中捕捉有價值的信息，盡量尋找到可能導(dǎo)致UAB的病因，因?yàn)閷τ赨AB的治療，需要重視其原發(fā)病或合并癥的診療。

通過本研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，年齡因素在導(dǎo)致患者膀胱活動低下的因素中占據(jù)重要的作用，高齡患者逼尿肌收縮力和排空能力均下降。我們認(rèn)為，隨著年齡的增加，釋放乙酰膽堿的副交感神經(jīng)數(shù)目逐漸減少，腰骶背側(cè)神經(jīng)根表達(dá)降鈣素基因相關(guān)肽、P物質(zhì)的能力下降，大腦島葉對膀胱充盈的敏感性降低[7]。這種情況的存在，也可能是源于機(jī)體各個器官和系統(tǒng)的老化，膀胱逼尿肌也不例外。在分析導(dǎo)致膀胱活動低下的病因中，下尿路梗阻是一個不可忽略的因素。泌尿系統(tǒng)中常見的很多疾病如前列腺增生、膀胱頸部抬高、尿道狹窄、尿道結(jié)石、尿道肉阜、盆底脫垂等因素，在尿動力學(xué)中都可能表現(xiàn)為下尿路梗阻的圖形，在梗阻早期膀胱逼尿肌收縮力代償性增強(qiáng)，表現(xiàn)為典型的“高壓低流”，但隨著持續(xù)的強(qiáng)收縮力和高尿道阻力使逼尿肌收縮力受損，導(dǎo)致逼尿肌低活動性，甚至無活動性。這種患者，由于下尿路梗阻和逼尿肌活動低下同時存在，所以，在診斷時需結(jié)合病史明確是否存在長期的下尿路梗阻，不能僅憑一次尿動力學(xué)結(jié)論診斷。

在我們的研究中，有20%的UAB患者有明確糖尿病病史，且患病時間>3年，其中82%的患者血糖控制不理想。在行尿動力學(xué)檢查前，詳細(xì)詢問病史就顯得尤為重要。有研究表明，可能與糖代謝改變、局部缺血、氧自由基形成、軸突運(yùn)輸功能受損、施萬細(xì)胞代謝紊亂等有關(guān)[8]。另外，研究發(fā)現(xiàn)，明確盆腔及會陰部手術(shù)病史的57例(占32%)，其中77%為婦科及肛腸術(shù)后，又以宮頸癌術(shù)后最多。盆腔術(shù)后引起排尿功能障礙，與盆腔神經(jīng)叢的交感與副交感神經(jīng)走行，以及婦科及肛腸科根治性手術(shù)切除范圍較大，支配輸尿管下段、膀胱、尿道的神經(jīng)受損有關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)，177例患者的數(shù)據(jù)中，明確腦血管事件的12例(7%)，其中缺血性腦梗死5例，出血性腦血管事件后遺癥期7例；從尿動力檢查圖形分析，在儲尿期可表現(xiàn)為逼尿肌高活動性(逼尿肌反射亢進(jìn))或穩(wěn)定，在排尿期表現(xiàn)為逼尿肌低活動性。8例脊髓損傷的患者中，3例為外傷后胸12～腰3段脊髓損傷、2例為腰椎管狹窄術(shù)后、2例為腰椎腫瘤術(shù)后、1例為重度腰椎間盤突出下肢麻木無力。有研究證明，脊髓損傷可影響排尿反射通路，馬尾神經(jīng)和骶神經(jīng)損傷可導(dǎo)致尿道括約肌失調(diào)，從而出現(xiàn)排尿異常。而7例神經(jīng)系統(tǒng)感染的病例中，3例為腦膜炎恢復(fù)期，2例為脊髓炎，2例為帶狀皰疹患者，這類患者進(jìn)行尿動力檢查的原因多是尿潴留，留置尿管狀態(tài)，患者多伴有雙下肢無力、活動障礙等，為病毒侵犯患者神經(jīng)系統(tǒng)所致，侵犯骶神經(jīng)時可出現(xiàn)膀胱和尿道括約肌功能障礙，進(jìn)而出現(xiàn)膀胱感覺遲鈍、殘余尿增多或者尿潴留，行尿動力學(xué)檢查表現(xiàn)為排尿期逼尿肌活動低下。

同時我們發(fā)現(xiàn)，尿動力學(xué)表現(xiàn)為膀胱出口梗阻的的患者中也常出現(xiàn)UAB，原因可能與老年患者就診意識有關(guān)，他們往往認(rèn)為排尿問題是老年人普遍存在的，沒有及時就診，梗阻到了失代償期或者發(fā)生尿潴留需要留置導(dǎo)尿才就診，這類患者往往多出現(xiàn)UAB，這類患者中除男性前列腺增生患者外，女性膀胱出口梗阻患者也需要引起重視。

在女性患者的UAB診斷中，不能單憑尿動力學(xué)檢查Pdet@Qmax<20 mH2O和Qmax<12/s，還要求有明確的癥狀和體征。在實(shí)際檢查中發(fā)現(xiàn)，很多女性患者Pdet@Qmax<20 mH2O，往往Qmax正常，那么要診斷為UAB就必須要參考檢查前的自由尿流率，自由尿流率Qmax正常，而Pdet@Qmax<20 mH2O，僅僅能說明患者排尿時沒有阻力，并不能說明UAB,必要時需要借助同步影像或者影像尿動力檢查明確診斷。

綜上所述，UAB是一種復(fù)雜但常見的LUTS癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，其發(fā)病可以是多種因素導(dǎo)致的結(jié)果，包括年齡因素、下尿路梗阻、糖尿病、盆腔手術(shù)史、脊髓損傷、腦血管事件、神經(jīng)系統(tǒng)感染等，患者多表現(xiàn)為排尿困難、費(fèi)力、排尿時間延長、殘余尿量多、尿潴留等，需要進(jìn)行尿動力學(xué)檢查明確逼尿肌活動情況，提示在進(jìn)行治療時，處理排尿問題的同時，要找到病因以便選擇最佳治療方案。