王啟飛，李泉林，車翔宇，張志偉，劉 衛(wèi)，仲 林，吳廣圳，湯奇禎

(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院：1.泌尿外科;2.護理部;3.病理科,遼寧大連 116000)

局限性腎腫瘤約占腎臟腫瘤的63.8%～80%，保留腎單位手術(nephron sparing surgery，NSS)是目前治療的主要手段，可獲得與根治性腎切除術(radical nephrectomy,RN)相同的療效。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡腎部分切除術(laparoscopic partial nephrectom，LPN)已成為NSS的主要方式[1]。傳統(tǒng)LPN需要術中暫時阻斷腎動脈，可引起腎臟的缺血及再灌注損傷，并且隨著腎臟熱缺血時間(warm ischemia time，WIT)的延長,會對剩余的腎臟功能帶來不可逆的損害。研究表明WIT與術后腎功能恢復密切相關，術中不阻斷腎動脈的方法可避免因缺血而導致的腎臟損傷，故而能最大限度地保護腎功能[2]。我們結合本院LPN的經驗體會，尋求一種新的避免術中腎臟缺血及減少腎臟組織損傷范圍的手術方式?！傲闳毖奔夹g即術中完全不阻斷腎動脈，“免縫合”技術即不用傳統(tǒng)的縫線方式縫合腎臟創(chuàng)面止血，而是通過單極電鉤噴凝創(chuàng)面達到止血目的。本研究回顧性分析了2016年10月至2017年12月，大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院18例局限性腎腫瘤患者應用light-touch技術完成零缺血免縫合腹腔鏡腎部分切除術(laparoscopic partial nephrectom with zero-ischemia and sutureless，ZS-LPN)的資料，評估該術式的可行性和圍手術期特點，探討其初步的臨床經驗，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究收集18例局限性腎腫瘤患者，其中左腎腫瘤11例(1例為馬蹄腎左腎腫瘤)，右腎腫瘤7例。患者平均年齡34～72歲，平均55歲；男13例，女5例。臨床分期均為T1N0M0，腫瘤大小1.5～4.0 cm，平均2.5 cm，未侵及腎臟集合系統(tǒng)，術前腎功能均正常。應用筆者總結的light-touch評分方法選擇腎腫瘤患者，具體方法為：①在腎臟腫瘤處模擬恢復腎臟邊緣輪廓，進行虛擬連線，在此連線中點至腫瘤基底做一直線，命名為“L”值；②在腎臟的冠狀面，將腎臟分為上、中、下3個象限；③在腎臟的橫斷面，將腎臟分為前內、前外、后內、后外4個象限；④冠狀面中，上、中象限的L值<1.5 cm，下象限L值<1.0 cm；⑤橫斷面中，前內、后內象限L值<1.0 cm，前外、后外象限L值<1.5 cm(圖1A、B；圖2A、B)。

圖1 light-touch評分示意圖(手繪圖)

1.2手術方法斜側臥位，經腹腔途徑3例，后腹腔途徑15例，均建立四通道，游離顯露腎動脈備用，充分游離整個腎臟并暴露腫瘤，用單極電鉤對腎腫瘤周圍的腎實質標記。light-touch技術解釋：即單極電鉤與腎臟創(chuàng)面的接觸需要“若即若離”，如果單極電鉤直接接觸創(chuàng)面工作，會造成創(chuàng)面結痂后與單極電鉤粘連，抬起單極電鉤時會使結痂從創(chuàng)面脫離，導致創(chuàng)面再次出血。理想狀態(tài)為：腎臟創(chuàng)面表面會覆蓋一層滲血層，單極電鉤與滲血層接觸、工作，spray模式下會觀察到單極電鉤工作時呈現(xiàn)“火花四濺”狀態(tài)，滲血層內蛋白成分變性、碳化，形成干燥、質硬焦痂，覆蓋在創(chuàng)面表面，達到止血目的。關鍵技術要點為：①距離腫瘤邊緣0.3～0.5 cm處用剪刀切開腎實質，剪刀上抬腫瘤側，同時助手用吸引器吸凈出血保持術野清晰并向正常腎組織方向壓迫，與腫瘤側之間分離出空間；②單極電鉤調整為spray模式，功率100 W，噴凝創(chuàng)面止血，達到理想的“火花四濺”狀態(tài)；③銳性和鈍性分離相結合，“步步為營”，盡量保證術野清晰，可辨認腫瘤與正常組織的邊界，避免形成難以控制的出血；④單極電鉤噴凝盡量靠近正常腎組織方向，避免損傷腫瘤包膜及影響切緣辨認；⑤剪刀、吸引器、單極電鉤同時應用，完成腫瘤切除及創(chuàng)面止血(圖3A)，止血后的理想狀態(tài)為創(chuàng)面呈干燥的結痂樣(圖3B)；⑥觀察創(chuàng)面無活動性出血及漏尿，用標本袋將標本取出，留置引流管1根。

圖2 light-touch評分示意圖(CT)

圖3 ZS-LPN術中情況

A:術中剪刀、吸引器、單極電鉤同時操作切除腫瘤及止血;B:應用單極電鉤light-touch技術處理后的腎臟創(chuàng)面。

2 結 果

手術時間81～131 min，平均98.4 min；無中轉開放手術，估計出血量80～300 mL，平均150 mL；術后住院時間6～10 d，平均7.4 d。無術中及術后接受輸血治療病例，無術后繼發(fā)出血及二次手術止血病例。15例手術為完全零缺血免縫合完成；2例因創(chuàng)面較深、出血致術野不清暫時阻斷腎動脈后完成手術，阻斷時間為11 min、8 min，創(chuàng)面徹底噴凝止血后松開阻斷，無活動出血，未縫合。1例零缺血下完成手術，因腫瘤位于下極且創(chuàng)面較深，考慮漏尿風險，創(chuàng)面基底處用3-0可吸收倒刺縫線縫合一層，創(chuàng)面再次噴凝徹底止血，未縫合第二層。需要指出的是，由于不形成電流閉合回路，單極電鉤對縫線無切割作用，故不需擔心噴凝止血過程中單極電鉤切斷縫線導致出血的問題。術后術區(qū)引流量：1例患者術后出現(xiàn)漏尿，引流100～200 mL/d，未行特殊處置，延長放置引流時間，術后7 d自愈。1例患者術后少量繼發(fā)出血，經臥床等保守治療后好轉，無二次手術止血病例。其他16例患者引流量20～80 mL，平均35.4 mL。隨訪2～14個月,中位值6個月，未見腫瘤復發(fā)病例，無其他并發(fā)癥。切除標本切緣均陰性，無包膜等侵犯。病理診斷：腎透明細胞癌14例，腎嫌色細胞癌1例，乳頭狀腎細胞癌2例，錯構瘤1例。

3 討 論

LPN術后患者腎功能受較多因素影響，其中腎動脈阻斷是導致腎功能受損的最主要因素[3]。國內外學者為盡量縮短術中腎臟WIT，不斷進行術式的改進，如超選擇性分支動脈阻斷技術、提前貫穿縫合技術、腫瘤血管超選栓塞技術、術中低血壓麻醉、碎冰塊局部降溫、腎動脈灌注低溫生理鹽水等，但操作復雜且效果有限[4-5]。目前，LPN中阻斷腎動脈是標準的手術步驟，其不足之處是腎實質完全缺血，存在腎缺血及再灌注損傷，術后可能使患腎功能受到暫時性甚至不可逆的永久性損害[6]。THOMPSON等[7]研究表明，WIT與急性腎衰竭和新發(fā)慢性腎臟疾病顯著相關，認為WIT每增加1 min，隨訪期間急性腎衰竭和慢性腎臟疾病的風險分別增加6%和4%。LANE等[8]研究發(fā)現(xiàn)，行冷缺血LPN患者相比于熱缺血LPN患者的可耐受缺血的時間較長(分別為45 min和22 min，P<0.001)，兩組之間腎功能無明顯差異。WIT沒有一個絕對的安全范圍，在LPN中WIT每增加1 min，都會對腎功能產生不利影響，尤其對于腎功能不全、孤立腎、雙側腎腫瘤、高齡、腎臟伴有其他疾病等情況，腎臟對缺血的耐受時間會更短。多因素分析結果提示，缺血是導致LPN后腎功能不全的最主要可變因素，WIT是明確可改變的危險因子，因此，LPN中應使WIT最小化，對于改善局限性腎腫瘤患者術后腎功能有重要意義[9]。

零缺血技術作為近年來逐漸開展的新技術，國內外已開展了相應的臨床研究。完全零缺血的LPN是指在手術過程中完全不夾閉腎動脈，通過邊切邊凝血的方式切除腫瘤。對比傳統(tǒng)阻斷腎動脈的LPN，零缺血LPN在保留腎功能方面有明顯優(yōu)勢，對于已具有慢性腎功能不全及解剖上或功能上孤立腎的患者中，這種優(yōu)勢被進一步放大[10]，多因素分析也證實了阻斷腎動脈是術后腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)降低的唯一相關因素[11]。SHIN、SHAO及SMITH等[12-14]通過各自相關研究發(fā)現(xiàn)，對比阻斷腎動脈的LPN，零缺血LPN的術中估計出血量(estimated blood loss，EBL)較高，但無統(tǒng)計學差異，輸血率較高或無差異，術后GFR的下降較低，長期慢性腎病(chronic kidney disease，CKD)發(fā)病率較低，手術時間、住院時間、術后并發(fā)癥、切緣陽性率、腫瘤局部復發(fā)率及5年生存率無明顯差異。

LPN中影響腎功能的因素主要有：腎臟的熱缺血時間，腎實質的切除以及殘余腎實質的重建。在過去1 cm的腎實質切緣被認為是安全的，后來有學者提出0.5 cm切緣是足夠的[16]。傳統(tǒng)的LPN中，腫瘤切除后需要對腎臟創(chuàng)面進行縫合，不可避免地會閉塞部分腎血管，加大對創(chuàng)面周圍正常腎組織的損傷，不利于剩余腎功能的保護[17]。免縫合技術的優(yōu)點是避免加大對腎臟的損傷范圍，可以更好地保護腎功能。單極電鉤是應用最廣泛、最容易獲得的電外科設備，常用的模式主要包括脫水、電凝和噴凝模式。目前僅應用單極電鉤的噴凝模式進行零缺血免縫合腎部分切除術報道較少，本研究應用light-touch技術，僅應用單極電鉤即可進行較小腎腫瘤的ZS-LPN，操作簡單易行，具有一定臨床價值。也有報道嘗試應用不同的能量平臺，如LigaSure、雙極電凝、氬氣刀、射頻消融探針、激光、高壓水刀等協(xié)助下進行零缺血免縫合LPN，處理一些位置表淺的小腫瘤，取得一定效果[15，18-19]。

根據本院初期開展的應用light-touch技術ZS-LPN的經驗體會及參考國內外相關文獻報道情況，該方法最主要的意義在于零缺血，最大程度地避免腎功損害，免縫合可有效縮短手術時間，并可減少正常腎組織的損傷范圍，進一步保護殘腎功能，light-touch技術一方面可對腎臟創(chuàng)面進行止血，另一方面相比傳統(tǒng)的縫線縫合方式，對腎臟組織的損傷范圍更小，是幫助完成零缺血和免縫合的有效手段，三者相輔相成。初期開展該技術時，要求術者有較為熟練的常規(guī)LPN手術技術，盡管預設方案為零缺血LPN，但術中必須先游離出腎動脈備用，如大出血時可隨時阻斷，保證手術安全。如腎臟創(chuàng)面過大、出血較多，可適當縫合創(chuàng)面，控制出血。手術入路方式可參考應用筋膜間隙層面解剖，可明顯減少出血，縮短手術時間[20-21]。關于應用light-touch技術的ZS-LPN的適應證，考慮該術式尚處于初期應用階段，首先選擇相對簡單的病例，我們的經驗總結是：①國人腎實質的厚度大部分在2～3 cm，一般選擇腫瘤侵犯腎臟的深度不超過1～1.5 cm(即不超過腎實質厚度的一半)的病例，可參考上述light-touch評分方法進行選擇；②腫瘤切除后觀察集合系統(tǒng)無破損；③CT血管造影(computerized tomographic angiography，CTA)提示腫瘤區(qū)域沒有較粗的血管供應，及術中腫瘤切除過程未見較大血管破損。待技術成熟后可適當擴大手術適應證。

本研究應用單極電鉤噴凝(100 W)模式的light-touch技術處理腫瘤切除后的腎臟創(chuàng)面，目的是在不阻斷腎動脈的同時有效切除腎腫瘤并止血，作為新近開展的技術，目前還處于探索階段，經總結本研究存在的局限性主要有：①要求術者有豐富的腎臟手術經驗，手術的適應證較窄；②由于凝固時會產生焦痂，有時不容易判斷腫瘤的包膜和邊界，須在術前根據影像學檢查預設切除深度，避免包膜破裂及腫瘤殘留；③腎臟血供較豐富，學習曲線內的出血量相對較多；④術中出血及電凝時產生煙霧，導致視野不清；⑤如腎盂腎盞切開，以3-0可吸收線連續(xù)縫合關閉，術中若創(chuàng)面持續(xù)滲血較多，明顯影響手術視野的暴露，可阻斷腎動脈再行單極電鉤噴凝對創(chuàng)面進行止血，必要時可縫合創(chuàng)面，確保手術安全；⑥病例數尚少，只是取得了結合light-touch技術的ZS-LPN的初步臨床經驗，還沒有一項長期的隨訪結果，下一步將繼續(xù)積累病例，在保護腎功能和其他方面的優(yōu)點仍需大規(guī)模隨機對照試驗進行進一步的研究。綜上所述，結合light-touch技術的ZS-LPN手術效果確切，具有良好的可行性和安全性，有較好的應用前景，并且我們認為，隨著影像學、腔鏡技術、止血器械、止血材料、新型能量平臺的發(fā)展及理念的更新，該術式的適應證可進一步擴大，有望成為治療局限性腎腫瘤的標準術式之一，在完整切除腎臟腫瘤的同時，盡可能地減少術中出血量和WIT，最大限度地保護腎功能，使得LPN更安全可靠，使更多的患者得到真正的臨床獲益。