李靖

支氣管擴(kuò)張癥是一種常見的慢性呼吸道疾病，可發(fā)生于任何年齡。引起支氣管擴(kuò)張的原因有多種，常見的主要有支氣管-肺感染所致的支氣管擴(kuò)張（感染后支擴(kuò)）和支氣管-肺結(jié)核所致的支氣管擴(kuò)張（結(jié)核后支擴(kuò)）。由此看來(lái)，支氣管擴(kuò)張不是一個(gè)病，而是多種原因引起的支氣管結(jié)構(gòu)破壞和永久性擴(kuò)張現(xiàn)象。

支氣管擴(kuò)張病程長(zhǎng)，病變不可逆轉(zhuǎn)，反反復(fù)復(fù)，難以除根。最主要的癥狀就是慢性咳嗽、咳大量膿痰，反復(fù)咯血。支氣管擴(kuò)張范圍局限者，經(jīng)積極治療一般不影響生活質(zhì)量和壽命，但擴(kuò)張范圍廣泛者則易損害肺功能，到晚期生活幾無(wú)樂(lè)趣可言，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至可發(fā)展至呼吸衰竭，導(dǎo)致死亡。本期就請(qǐng)江蘇省人民醫(yī)院呼吸科主任醫(yī)師解衛(wèi)平教授給大家談?wù)勅绾螒?yīng)對(duì)難纏的支氣管擴(kuò)張癥。

☆支氣管擴(kuò)張癥治療新觀點(diǎn)

接受了來(lái)訪，解教授告訴我們：臨床支氣管擴(kuò)張的治療須兼顧穩(wěn)定期的長(zhǎng)期管理和急性加重期的積極治療。治療主要目的是要提高其生活質(zhì)量和減少日常癥狀，減少急性加重發(fā)生的頻率。

引起支氣管擴(kuò)張的原因多種多樣，其中重要的原因之一是支氣管及其周圍肺組織的炎癥，造成支氣管管壁破壞和臨近肺組織疤痕牽拉收縮，使支氣管引流不暢、分泌物潴留，導(dǎo)致阻塞，而阻塞又容易進(jìn)一步誘發(fā)感染。這個(gè)感染-阻塞-感染的過(guò)程反復(fù)進(jìn)行，最終導(dǎo)致支氣管結(jié)構(gòu)破壞，牽拉擴(kuò)張。因此抗感染治療無(wú)疑是治療支氣管擴(kuò)張的基石。

解教授接著說(shuō)：以往抗感染治療多用于急性加重期，而現(xiàn)今發(fā)現(xiàn)不管是在穩(wěn)定期還是急性加重期患者痰中均存在大量的細(xì)菌。穩(wěn)定期患者是否長(zhǎng)期使用抗菌藥物是近來(lái)研究支氣管擴(kuò)張相關(guān)抗菌藥物治療的熱點(diǎn)所在。有研究提示，在支氣管擴(kuò)張穩(wěn)定期長(zhǎng)療程使用口服或吸入性抗菌藥物可以減少氣道的細(xì)菌負(fù)荷量，從而減輕氣道感染和炎癥，以此減少日常癥狀的發(fā)生和急性加重的發(fā)生頻率。不過(guò)，關(guān)于穩(wěn)定期長(zhǎng)療程使用抗菌藥物無(wú)論是口服、靜脈制劑還是吸入性的，雖然為支氣管擴(kuò)張的治療提供一種新的選擇，但仍然需要大量的基礎(chǔ)和臨床研究。而且長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物容易導(dǎo)致菌群失調(diào)、二重感染、耐藥菌產(chǎn)生等不良后果，需慎重考慮。

☆急性加重期，建議痰培養(yǎng)

解教授告訴我們：支氣管擴(kuò)張患者出現(xiàn)急性加重合并癥狀惡化，即咳嗽、痰量增加或性質(zhì)改變、膿痰增多和（或）喘息、氣急、咯血及發(fā)熱等全身癥狀時(shí)，應(yīng)考慮應(yīng)用抗菌藥物。目前支氣管擴(kuò)張患者急性加重時(shí)的微生物學(xué)研究資料很少，一部分可能是由定植菌群引起，文獻(xiàn)報(bào)道：60%～80%的穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張癥患者存在潛在致病菌的定植，最常分離出的細(xì)菌為流感嗜血桿菌和銅綠假單孢菌，急性加重一般多是由這些定植菌群引起的。

解教授接著說(shuō)：許多支氣管擴(kuò)張患者存在急性加重期盲目應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象，有時(shí)這樣不但無(wú)效，反而會(huì)增加抗菌藥物不良反應(yīng)，甚至易于造成細(xì)菌對(duì)抗菌藥物耐藥。因此推薦患者一旦發(fā)現(xiàn)有急性加重的癥狀，立即進(jìn)行痰培養(yǎng)，在等待培養(yǎng)結(jié)果時(shí)，為了不耽誤病情，應(yīng)盡早開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥治療，在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇抗菌藥物。常用的口服抗菌藥物為β-內(nèi)酰胺類（包括青霉素類、頭孢菌素類等）、大環(huán)內(nèi)酯類，也可用氟喹諾酮類如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等。待痰培養(yǎng)出來(lái)后，應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及相關(guān)藥敏情況調(diào)整抗菌藥物用藥方案。如存在銅綠假單胞菌感染時(shí)可選擇喹諾酮類；如有厭氧菌混合感染加用甲硝唑或替硝唑治療；重癥患者常需靜脈聯(lián)合用藥。

☆大咯血，要防窒息

大咯血是支氣管擴(kuò)張癥致命的并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致窒息，預(yù)防咯血窒息應(yīng)視為大咯血治療的首要措施。那么支氣管擴(kuò)張患者在出現(xiàn)咯血時(shí)，應(yīng)該怎樣應(yīng)對(duì)呢？解教授介紹說(shuō)：

發(fā)生咯血應(yīng)盡早至醫(yī)院就診，因?yàn)樾】┭獣?huì)隨時(shí)發(fā)展為大咯血。對(duì)于小量的咯血，囑其患側(cè)臥位休息；大咯血時(shí)首先要安撫患者緊張的情緒，囑其一定要將血液自然咯出，千萬(wàn)不要憋住。因?yàn)?，血液在氣管中如果不排出，很快就?huì)凝結(jié)成血塊，堵塞呼吸道引起窒息。如發(fā)生大咯血窒息，應(yīng)立即取頭低足高俯臥位，頭側(cè)向一邊，避免血液吸入引起窒息，輕拍背部以利于血塊排出，禁止屏氣。

☆平穩(wěn)期，促排痰，防感染

支氣管擴(kuò)張的痰量往往很大，每日可達(dá)100～400ml。故有效引流、排出氣道分泌物是支氣管擴(kuò)張患者長(zhǎng)期治療的重要環(huán)節(jié)。只要保持支氣管內(nèi)部的干凈，就可最大程度的避免感染。解教授給大家介紹了2種常用的排痰方法：

1.體位引流 每天病人都要像青蛙一樣趴在床上，頭低屁股抬起來(lái)，家人用空心掌拍背，讓痰液自然流出，一般做10～15分鐘時(shí)間，每天堅(jiān)持做2～4次可以減少感染的發(fā)生率，年老體弱患者應(yīng)適當(dāng)調(diào)整時(shí)間和頻率。

2.震動(dòng)拍擊 腕部屈曲，手呈碗形在胸部拍打，或使用機(jī)械震動(dòng)器使聚積的分泌物易于咳出或引流，可與體位引流配合應(yīng)用。

此外，患者還可通過(guò)輔助排痰等技術(shù)，如氣道濕化、霧化吸入生理鹽水、霧化吸入化痰藥物等幫助排痰。

解教授接著介紹說(shuō)：支氣管擴(kuò)張除了促進(jìn)排痰防感染外，下列措施也有一定作用。如，有研究結(jié)果表明，血清免疫球蛋白減少或缺乏者定期應(yīng)用免疫球蛋白（每月靜脈滴注丙種球蛋白，根據(jù)病情調(diào)整劑量）可預(yù)防反復(fù)感染；注射多價(jià)肺炎球菌疫苗可減少急性加重次數(shù)；每年注射流感疫苗可預(yù)防流感所致的繼發(fā)性肺部感染；還可使用一些免疫調(diào)節(jié)劑，如胸腺肽等，以提高免疫力，增強(qiáng)抵抗力，有助于防治支氣管擴(kuò)張急性發(fā)作。

預(yù)防反復(fù)感染，中醫(yī)中藥也有一定效果的。長(zhǎng)期中醫(yī)中藥調(diào)理可以增強(qiáng)患者免疫力，緩解炎癥，減輕癥狀，同時(shí)稀釋痰液利于排出，止咳化痰。病情如果能夠長(zhǎng)期穩(wěn)定，可以獲得與健康人差不多的生活質(zhì)量和壽命。

解教授接著說(shuō)：支氣管擴(kuò)張患者因常年咳嗽咳痰，反復(fù)感染，對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗較大，許多病人常常被折磨得消瘦，弱不禁風(fēng)，因而患者體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)缺乏是不容忽視的。解教授建議患者應(yīng)采取少量多餐的方法，多食清淡、營(yíng)養(yǎng)充分、均衡易消化吸收的食物（包括半流質(zhì)或流質(zhì)飲食）；支氣管擴(kuò)張患者局部的免疫力低下，支氣管又處于擴(kuò)張狀態(tài)，如果生活環(huán)境再不注意打掃，保持整潔，很可能會(huì)有一些細(xì)菌鉆到擴(kuò)張的支氣管里定植并長(zhǎng)期呆下來(lái)，因此盡量保持生活環(huán)境整潔干凈很重要。

☆必要時(shí)選擇手術(shù)

解教授接著說(shuō)：支氣管擴(kuò)張如果比較局限，只發(fā)生于一葉肺，如果出現(xiàn)反復(fù)的感染甚至咯血等情況，可以考慮手術(shù)將病灶切除。手術(shù)需要切除支氣管擴(kuò)張所在的整葉肺組織，對(duì)人體創(chuàng)傷不小，導(dǎo)致肺功能下降，且術(shù)后仍有小概率復(fù)發(fā)的可能性，需要仔細(xì)斟酌后進(jìn)行。臨床手術(shù)治療效果和適應(yīng)證的選擇有很大關(guān)系。經(jīng)嚴(yán)格把關(guān)的手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)死亡率＜1%，在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)院，基本上無(wú)手術(shù)死亡。有研究報(bào)道術(shù)后80%癥狀消失，15%改善，5%無(wú)改善或惡化。

5類老人慎用按摩器

按摩器并不適用于所有的老年人。尤其是患有以下疾病的老人一定要謹(jǐn)慎使用。

1.脊髓型頸椎病。這是頸椎病中最嚴(yán)重的一種，是由于脊髓受壓迫所致，如果再用按摩器施加外力，會(huì)導(dǎo)致病情加重、大小便失禁、癱瘓，甚至死亡。

2.神經(jīng)根型頸椎病。這種頸椎病最怕按壓，如果處于急性期，使用按摩器會(huì)加重神經(jīng)根炎癥，不但頸椎疼得更厲害，胳膊和肩膀也會(huì)受連累。

3.骨折或關(guān)節(jié)部位受損后。由于肌張力作用會(huì)造成骨移位，若過(guò)早使用按摩器會(huì)使骨移位加劇，不利于康復(fù)。所以在骨折固定期、脫位早期局部出血或固定期，不宜使用按摩器。

4.骨質(zhì)疏松?；颊吖瞧べ|(zhì)變薄，骨小梁纖細(xì)，不能承受過(guò)大力量，打噴嚏都可能導(dǎo)致骨折。這種情況下使用按摩器，力度掌握不好，特別容易骨折。

5.高血壓、動(dòng)脈硬化者。很多老人由于高血壓、高血脂等血管病變，頸內(nèi)動(dòng)脈存在動(dòng)脈粥樣硬化或鈣化，如果隨意使用按摩器，容易造成硬化斑塊脫落，隨血液進(jìn)入顱內(nèi)，堵塞血管，引發(fā)腦卒中。

與按摩器相比，徒手按摩對(duì)老年人來(lái)說(shuō)是更好的選擇，按摩者可靈活掌握力度，準(zhǔn)確拿捏穴位。