李靖

由各種原因引起的肝臟疾病發(fā)展到晚期危及生命時，采用外科手術的方法，切除已經(jīng)失去功能的病肝，然后把一個有生命活力的健康肝臟植入人體內(nèi)，挽救瀕危患者生命，這個過程就是肝移植，俗稱“換肝”。目前肝移植已成為治療終末期肝病的最有效方法，也是唯一能夠挽救生命的措施。

我國由于肝移植開展的時間不長，病人及家人對肝移植的了解較少，等到外科醫(yī)師會診說：病人的病情需要接受肝移植手術才能挽救生命時，很難一下接受，更難在短時間做出決策，往往錯過了肝移植的最佳時機。其實現(xiàn)在的肝移植手術已經(jīng)是一個比較成熟的手術，其手術風險、并發(fā)癥和死亡率基本等同于常規(guī)腹部大手術。肝移植手術只要嚴格選擇適應證，把握住手術時機，并遵醫(yī)囑，病人多可順利康復。手術成功后，患者能從事正常的社會生活及家庭生活，不但可以上班，還可以參加打球、游泳、爬山等運動，擁有良好的生活質(zhì)量。本期編輯部走訪了南京鼓樓醫(yī)院肝膽外科主任醫(yī)師孫倍成教授，請他給大家介紹肝移植的相關知識。

孫倍成南京鼓樓醫(yī)院副院長，肝膽胰外科中心主任,南京大學醫(yī)學院二級教授，博士生導師，教育部長江學者特聘教授,國家杰出基金獲得者，江蘇省委組織部“333工程”第一層次中青年首席科學家，江蘇省十大醫(yī)學杰出人才。科技部精準醫(yī)學重點專項首席科學家，主持國家自然科學基金重點項目等國家級課題多項，以第一完成人獲得江蘇省科學技術一等獎2項，教育部自然科學一等獎1項。發(fā)表SCI論文70余篇，總影響因子500分。

擅長各種肝膽胰及腹部外科疾病的治療，在原發(fā)性肝細胞肝癌、原發(fā)性膽管細胞肝癌、肝門部膽管癌肝硬化門脈高壓癥的外科治療方面有較深的造詣。尤其擅長肝移植治療，首創(chuàng)良性肝病肝切除標本作為供肝的肝移植和人造血管替代下腔靜脈及5、8段肝靜脈的改良右葉活體肝移植。迄今為止完成各種術式的肝移植300余臺，手術時間及肝移植療效達到國際水平。

○肝移植手術，已步入成熟

接受了我們的來訪，孫教授告訴我們：早年肝移植技術不成熟，患者的選擇和術后管理經(jīng)驗不夠，的確不管是手術風險還是患者的長期存活均不理想。但是現(xiàn)在肝移植手術歷經(jīng)50余年的蓬勃發(fā)展，已步入成熟時期。與國外相比，我國的肝移植起步較晚，1977年我國開展了人體肝移植的嘗試，從此揭開了我國臨床肝移植的序幕。隨著經(jīng)驗的積累，尤其是近20年的飛速發(fā)展，我國的肝移植技術已躋身于國際先進行列，每年完成肝移植的數(shù)量近5000例，手術技術和重癥監(jiān)護日臻完善，水平不斷提高，術后病死率已經(jīng)降至3%以下。南京鼓樓醫(yī)院在1996年即成功開展肝移植手術，是國內(nèi)最早開展肝移植并獲得成功的單位。目前每個月完成肝移植10例以上，包括活體肝移植，肝腎聯(lián)合移植，肝、小腸、胰腺、十二指腸等腹部器官簇移植，是江蘇省最大的肝移植中心之一。總之，現(xiàn)階段肝移植作為一個較成熟的治療手段，其風險和并發(fā)癥已經(jīng)降到一個可控的水平。目前，國內(nèi)患者術后1年生存率達到85%以上，5年生存率超過70%，最長的肝移植存活患者已經(jīng)超過20年；此外，近年來肝移植術治療的疾病病種不斷的擴大，迄今為止，已被成功用于六十多種肝臟疾病終末期的治療。所以說肝移植不僅靠譜，而且是很多終末期肝臟疾病患者的最后希望。越來越多的人由于進行了肝移植手術而重獲生命，并回歸家庭，回歸社會，開啟了人生新的篇章。

○手術成功，基本能像正常人一樣生活

孫教授接著說：目前我國肝移植的供肝來源主要來自“DCD捐獻”（心臟死亡器官捐獻），這也是國家衛(wèi)計委廣泛普及提倡的移植方式。每年約5000例左右當然還包括活體捐獻的肝移植，比如夫妻之間捐獻、兄弟姐妹之間及父母和子女之間直系親屬關系的捐獻。

肝移植的手術時間一般為6～8個小時，但由于移植技術的提高，在鼓樓醫(yī)院手術時間約3～4小時。即使是難度極高的成人間活體肝移植也只需要5～6個小時。肝移植術后早期，患者將被送進重癥監(jiān)護室，情況穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)到普通移植病房，繼續(xù)治療2～4周，就可以健康出院。

出院后，患者一是要按醫(yī)囑定期復查，二是需要終身口服抗排斥藥物。這些藥物可以降低自身免疫系統(tǒng)對外來器官的識別和攻擊，保證移植肝臟長期正常工作。器官移植術后用的抗排斥藥物，無論是進口藥還是國產(chǎn)藥都已經(jīng)納入了國家的大病醫(yī)保，在指定的醫(yī)保醫(yī)院取藥可以獲得很大比例的報銷額度；當然乙肝、丙肝患者還同時需要服用抗病毒的藥物，防止病毒復發(fā)，感染新的肝臟；對于肝癌肝移植的患者，還要做腫瘤相關的檢查，盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)并及時治療才能做到長期生存。

肝移植后，除了生存期長短，生活質(zhì)量如何也是患者和家人關心的問題之一。孫教授說：做移植的目的就是讓患者獲得新生，并盡可能的恢復正常工作和生活。肝移植術后如果恢復順利，3個月以后就可以正常的工作及家庭生活。完全可以擔負一般的體力及腦力勞動，也可以參加適當?shù)捏w育運動，但要注意不要勞累，按時休息；男性患者對生小孩沒有影響，女性患者建議在移植2年后咨詢醫(yī)生后再安排懷孕。

○把握好適應證和手術時機很關鍵

孫教授介紹說：肝移植手術，除了要保證供體的質(zhì)量，嚴格有效的手術操作及術后正規(guī)有效的管理外，還必須嚴格把握手術指征，合理選擇治療患者，并把握好最佳手術時機才能保證治療的安全、有效及避免稀缺供體資源及經(jīng)濟的浪費。

目前，學術界認為，最佳的肝移植適應證是先天性的肝臟疾病，如兒童先天性膽道閉鎖癥、Wilson病、先天性肝內(nèi)膽管擴張癥等。這些患者多半是嬰幼兒，由于先天的原因，肝臟不能發(fā)揮正常功能而危及到生命，因為缺乏有效的治療手段，很多孩子的生存時間都不長，因此需要盡快更換新的肝臟。這類患者移植的治療效果非常理想，患者可以像正常人一樣生活，很多能長期生存、結婚生子；第二種適應證是各類肝臟疾病導致的肝硬化失代償期，此類患者若僅進行非手術治療，其5年的存活率僅為20%，而進行肝移植后其總體預后較好，85%以上患者可長期生存；對于急性肝功能衰竭患者，若給予一般的內(nèi)科治療，其病死率高達70%左右，而在進行肝移植后可使其病死率減少至30%左右；第三類是肝臟腫瘤，主要是原發(fā)性肝癌也有部分良性腫瘤。我國是個乙型肝炎大國，肝癌在我國高發(fā)。因此我國的肝移植現(xiàn)狀與國外有較大不同，肝癌肝移植占移植總量的44%左右。長期以來，肝癌肝移植的患者選擇標準一直是全球移植學界爭論頗為激烈的話題。目前《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）》和《NCCN肝癌指南（2018年1版）》均將肝移植術列為肝癌外科治療手段之一。指南指出：肝移植術治療，對于小肝癌，尤其對于有失代償期肝硬化背景、不適合手術切除的小肝癌患者，可產(chǎn)生顯著的臨床療效。不過，對于小肝癌患者來說，如果肝臟功能尚好，仍應優(yōu)先考慮肝癌切除術。只有當患者出現(xiàn)明顯的肝功能失代償，手術切除風險較大時，才應考慮實施肝移植。

由于肝癌有短期內(nèi)復發(fā)的風險，對于中晚期肝癌，尤其是晚期肝癌，意味著癌細胞已發(fā)生轉(zhuǎn)移，即使通過肝移植換掉病變肝，也無法祛除殘留的癌細胞。因此需要嚴格把握手術指征，是否能進行移植，需要綜合考慮，避免供體資源的浪費及給患者造成身體和經(jīng)濟的雙重負擔。

孫教授接著說：對一個肝病終末期患者來說，選擇適宜的移植手術時機也十分重要。一般認為，當患者的病情嚴重到不做肝移植就難以再延長其生命，或其生活質(zhì)量到了難以忍受的地步，但還能安全耐受肝移植，這就是肝移植最理想的時機。太早，即使患者不進行肝移植也能“很好”地活上一段時間，在目前供體來源非常困難、肝移植費用相當高、整個移植過程存在一定風險的環(huán)境下，沒有必要過早地對患者進行這種高代價的干預；太晚，患者已經(jīng)很難耐受手術，即使花很大的代價度過了手術關，也很難獲得滿意的術后生存質(zhì)量，同樣是一種資源的浪費，同時也有違患者做肝移植的初衷。

目前肝移植手術費用大約30多萬元，雖然投入比較大，但隨著以后病情的穩(wěn)定，費用將越來越小，3年后，治療費用將低于內(nèi)科治療。醫(yī)生如果建議患者肝移植，在經(jīng)濟條件允許的情況下，最好盡早手術。