陳穎彤 趙黎黎 劉 莉 Manoel P. Galv?o 范志寧

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化內鏡科，南京 210029)

肥胖癥已成為跨越年齡、種族和社會經(jīng)濟界限的全球性問題，其與代謝疾病、心血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等疾病有關。我國體重指數(shù)(body mass index，BMI)≥27.5的肥胖癥患病率為7.1%[1,2]。生活方式干預和內科治療易反復，無法達到穩(wěn)定的減重效果；外科減肥手術如Roux-en-Y胃旁路術、垂直袖狀胃切除術等是目前臨床可靠有效的治療方法，能提供持久的減重效果，但費用較高，適應證嚴格(BMI>35.0)[3～5]。

近年來，內鏡手術應用于治療肥胖癥，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、費用低的優(yōu)點，為大部分未達到外科手術適應證的肥胖癥(BMI 30.0～35.0)患者的治療帶來希望[4,6]。內鏡下袖狀胃成形術(endoscopic sleeve gastroplasty，ESG)作為一種新興技術，可以模擬外科減肥術的解剖改變來實現(xiàn)胃腔閉合縮小，國外大批臨床病例研究已證實其療效顯著[4～9]。2016年11月，我科成功施行ESG 1例，為國內首例(江蘇省醫(yī)學情報研究所查新報告，報告編號：蘇查醫(yī)字20180493)，報道如下。

1 臨床資料

患者男，27歲，因“體重進行性增加6年余”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)體重進行性增加(由6年前68 kg增加至入院前100 kg)，未行藥物、飲食、運動等方式控制體重，飯量無明顯增加?；妓吆粑鼤和＞C合征2年，呼吸暫停低通氣指數(shù)為6；血糖高1年，空腹血糖11.0 mmol/L，未用降糖藥治療。入院查體：身高176 cm，體重100 kg，BMI 32.28。尿常規(guī)：尿糖4+，尿比重1.035(參考范圍1.003～1.030)。生化指標：空腹血糖15.30 mmol/L(參考范圍3.90～6.10 mmol/L)，總膽固醇14.16 mmol/L(參考范圍0.00～6.20 mmol/L)，甘油三酯15.92 mmol/L(參考范圍0.00～2.25 mmol/L)，高密度脂蛋白膽固醇3.11 mmol/L(參考范圍1.03～1.55 mmol/L)，低密度脂蛋白膽固醇0.38 mmol/L(參考范圍2.60～4.10 mmol/L)?？紤]患者BMI未達外科手術適應證，但已達內鏡手術標準(BMI>30)[8]，無手術禁忌證，且患者有強烈意愿行內鏡下減重手術，交待出血、穿孔、感染甚至手術失敗等風險后，2016年11月13日行ESG。

全身麻醉，氣管插管，左側臥位。使用內鏡縫合設備OverStitch(Apollo Endosurgery，美國，美國FDA批文號K081853)行胃壁全層縫合，使胃壁折疊，縮小胃容量(圖1，2)。具體操作步驟：①胃鏡探查胃腔，排除胃手術的禁忌證，沿胃前壁、大彎側、后壁，用內鏡氬離子術凝固(argon plasma coagulation，APC)標記縫合點(圖3)；②按胃前壁、大彎側、后壁的順序，在標記點處使用設備自帶螺旋錨定裝置抓取縫合黏膜，以確?？p針穿過胃壁全層(圖4)；③將全層組織牽引進設備中(圖5)；④按胃前壁、大彎側、后壁的順序以三角縫合模式進行一次胃全層縫合，再反向重復，每個三角縫合由3～6針透壁縫合(黏膜層到漿膜層)組成，收緊縫線，完成一次折疊(圖6，7)；⑤從幽門竇到胃底即距離胃食管交接處3 cm，從遠端向近端，完成6次折疊。再次進鏡以確保袖狀胃結構形成，檢查是否有縫隙需要補充縫合以及有無出血等并發(fā)癥(圖8)。

手術順利完成，手術時間40 min，術中無出血、皮下氣腫等并發(fā)癥。術后第1天禁食，靜滴奧美拉唑，術后第2天上消化道鋇餐造影可見袖狀胃結構(圖9)，術后第3天出院，囑少食多餐，無特殊帶藥。術后4周內，飲食從流食過渡到軟食，術后第6周過渡到固體食物。術后1、3、6、8、12、14個月體重、BMI、多余體重減少百分比(percentage of excess body weight loss，%EWL)和總體重減少百分比(percentage of total weight loss，%TWL)見表1。術后14個月進食量減至術前的一半，無腹痛、嘔吐等明顯不適，體重下降16 kg，BMI下降5.17，呼吸暫停低通氣指數(shù)為3，空腹血糖維持在5.5 mmol/L左右。

圖1 OverStitch內鏡縫合設備(Apollo Endosurgery，美國) 圖2 內鏡下袖狀胃成形術示意圖(三角縫合模式) 圖3 沿著胃前壁、大彎側、后壁，用APC標記縫合點 圖4 按胃前壁、大彎側、后壁的順序，在標記點處使用設備自帶螺旋錨定裝置抓取縫合黏膜 圖5 將全層組織牽引進設備中 圖6 進行胃全層縫合 圖7 收緊縫線，完成一次折疊 圖8 再次進鏡以確保袖狀胃結構形成及無出血等并發(fā)癥 圖9 術后第2天上消化道鋇餐造影，箭頭所指即為袖狀胃結構

項目1個月3個月6個月8個月12個月14個月體重(kg)919089878584BMI29.3829.0528.7328.0927.4427.11%TWL91011131516%EWL39.944.348.857.666.570.9

BMI：體重指數(shù)；%TWL：總體重減少百分比；%EWL：多余體重減少百分比

2 討論

目前，將BMI 30.0～34.9定義為肥胖Ⅰ級，BMI 35.0～39.9為肥胖Ⅱ級，BMI ≥ 40.0為肥胖Ⅲ級[10]。美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)、美國醫(yī)學協(xié)會(AMA)、世界衛(wèi)生組織(WHO)等共識認為肥胖癥與多種疾病的發(fā)生發(fā)展有關，是一種需要治療的慢性疾病[7]。內鏡下減肥手術包括限制攝入型手術和吸收不良型手術兩大類[11]，本例采用的ESG屬于限制攝入型手術。不同于以往的內鏡下胃減容術，如內鏡下胃內球囊放置術、胃十二指腸空腸旁路袖管術等，ESG利用全層縫合方法形成一個直徑較小的袖狀胃，其從胃食管連接處至幽門竇減少整個胃體積，形狀上類似于外科袖狀胃切除術后的胃，但無需切除部分胃，保證解剖的完整性[12]。

ESG在國外已有較多報道，并對其適應證和禁忌證進行了初步總結：適應證包括BMI>30且先前嘗試過無創(chuàng)減肥方式但失敗，或拒絕外科手術或不適宜行外科手術治療的BMI>40者[8]。禁忌證包括腫瘤，潛在出血性胃病變(潰瘍、胃炎)，凝血障礙性疾病，精神紊亂，懷孕，嚴重并發(fā)癥，食管裂孔疝>3 cm，胃手術史[5,8]。Sharaiha等[8]報道91例肥胖癥行該術式的單中心研究，術后6、12、24個月平均總體重減少百分比分別為14.4%、17.6%、20.9%，有糖尿病或前糖尿病狀態(tài)者糖化血紅蛋白(HgA1c)顯著降低(6.6%±1.2% vs. 5.6%±0.51%，P=0.02)。Lopez-Nava等[9]報道248例肥胖癥行該術式的多中心研究，結果顯示術后24個月超過75%的輕、中度肥胖患者總體重減少百分比>10%，僅5例發(fā)生嚴重不良反應，包括2例胃周炎性積液，1例自限性胃出血，1例肺栓塞，1例氣胸及氣腹，均未通過外科干預獲得痊愈。因此，ESG安全、有效，通過模擬外科袖狀胃切除術的解剖結構，減少胃的長度和寬度，從而減少胃容量，降低體重，可以作為部分患者的外科手術替代法。

本例系我國首例ESG治療肥胖癥，術后1、3、6、8、12、14個月總體重減少百分比分別為9%、10%、11%、13%、15%、16%，多余體重減少率分別為39.9%、44.3%、48.8%、57.6%、66.5%、70.9%。López-Nava Breviere等[7]報道術后1、3、6個月總體重減少百分比7.1%±2.2%、13.3%±4.0%、17.3%±7.0%，多余體重減少率23.1%±10.2%、43.0%±16.2%、55.3%±23.8%。本例患睡眠呼吸暫停綜合征2年，血糖高1年，術后睡眠情況顯著改善，空腹血糖正常。但術后1個月體重與術前相比減少9 kg，而術后3、6、8、12、14個月體重與前一次相比僅減少1～2 kg，體重減少漸趨緩慢，可能原因有：①患者術后進食導致再度胃擴張；②患者未能有效執(zhí)行飲食控制、生活干預方案。目前，國外ESG仍是小樣本研究，在我國剛剛起步，本文僅1例，尚需大樣本長期隨訪研究及與外科袖狀胃切除術的對比研究進一步確定長期安全性和有效性。