王寧青 鄧京城 汪喜順 任 剛 杜 宇 賴建明

(首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院骨科，北京 100020)

小兒單膝關節(jié)滑膜炎中有一類患兒單純依靠體檢、實驗室檢查、影像學檢查仍難以確診，這類病人病史時間可超過6周，間或出現發(fā)熱，外傷史不明確，炎癥指標間或增高，類風濕因子陰性，單膝關節(jié)腫、活動受限，浮髕征陽性。臨床上不考慮典型感染性膝關節(jié)炎，又不能明確為幼年特發(fā)性關節(jié)炎。對于此類患者應用關節(jié)鏡來提高確診率，明確治療方向，并針對病變進行治療很有必要。由于兒童的膝關節(jié)較小,置入和移動關節(jié)鏡有一定難度，所以膝關節(jié)鏡應用于兒童不如成人普遍[1]。2013年1月～2017年4月我們使用2.7 mm、30°關節(jié)鏡對37例小兒單膝關節(jié)滑膜炎進行關節(jié)鏡診治，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組37例，女27例，男10例。年齡1歲3個月～13歲5個月，平均4.4歲。主訴膝關節(jié)腫脹32例，其中伴發(fā)膝關節(jié)疼痛7例；膝關節(jié)伸直受限5例。病程1個月～2年， 中位數1.3年。左側 17例，右側 20例。膝關節(jié)正側位X線片骨質均未見異常。32例磁共振檢查提示滑膜增生，膝關節(jié)積液。30例類風濕因子檢查為陰性。34例動態(tài)血沉檢查，14例正常，20例17～86 mm/h，中位數45 mm/h。37例C反應蛋白檢查，24例正常，13例異常(8.4～90.7 mg/L，中位數28.9 mg/L)。

病例選擇標準：關節(jié)腫脹超過1個月，病情反復，經保守治療無效，常規(guī)檢查未能明確病因，且無明確外傷史，無明確感染病史，無明確半月板損傷的關節(jié)腫痛。

1.2 方法

靜脈復合麻醉。仰臥位。將氣囊止血帶盡可能靠近端置于大腿中部。如果患兒肢體較細小，使用上肢止血帶。通常氣囊止血帶壓力大于收縮期血壓100 mm Hg即可。膝關節(jié)平放于手術臺上，不用大腿固定架。常規(guī)入口與成人相同，為標準的前內側口和前外側口。為防止套管插入關節(jié)時損傷軟骨，先將生理鹽水注入關節(jié)腔使關節(jié)充盈，再做關節(jié)入口。用小尖刀做長約3～5 mm的皮膚橫行切口，然后用小直血管鉗鈍性縱向分離皮下組織，進入關節(jié)腔。用2.7 mm關節(jié)鏡進行膝關節(jié)鏡檢查。將關節(jié)鏡小心置入并在關節(jié)內輕柔移動。常規(guī)對膝關節(jié)進行完整全面的檢查,順序為髕上囊、髕股關節(jié)、髁間窩、內側間室、內側半月板、內側溝、外側間室、外側半月板和外側溝。觀察滑膜顏色，有無充血、腫脹、增生及含鐵血黃素沉著等，同時觀察關節(jié)內有無其他病損，確定滑膜疾患的初步原因。對所見的滑膜異常組織用髓核鉗于最典型處夾取留病理檢查。關節(jié)鏡檢完畢取活檢后，用刨削器、等離子射頻消融器按順序清理滑膜。關節(jié)鏡清理完畢后反復沖洗至液清。行滑膜切除術時，使用直徑3.5 mm刨刀，按照順序完整切除滑膜。取出游離體。

術后常規(guī)用厚棉墊及彈力繃帶加壓包扎48 h。術后1 d檢查下肢感覺、膝關節(jié)主動屈伸功能、脈搏及下肢水腫情況。術后進行主動功能鍛煉，未使用持續(xù)被動活動器輔助練習。術后7 d拆線。加壓包扎延長至拆線后1周。

1.3 療效評價

采用1986年Ishikawa等[2]的標準對膝關節(jié)功能進行評分：優(yōu)13～11分，良10～6分，可5～3分，差2～0分。

2 結果

37例手術順利完成，手術時間30～60 min(平均45 min)，均無血管、神經損傷及感染等并發(fā)癥。32例穿刺液黃色半透明，術中滑膜白色絨毛狀增生、部分充血(圖1)，術后病理為慢性非特異性滑膜炎(圖2)，術后診斷為幼年特發(fā)性關節(jié)炎(少關節(jié)型)，其中1例術中除滑膜增生外，可見關節(jié)軟骨剝脫、呈火山口樣。2例穿刺液紅色血性，滑膜黃褐色絨毛狀增生(圖3)，術后病理為色素沉著絨毛結節(jié)滑膜炎(圖4)。2例穿刺液黃色略渾濁，關節(jié)腔內大量米粒狀白色游離體(圖5)，術后病理為肉芽腫性炎及小片狀干酪樣壞死(圖6)，考慮結核性滑膜炎。1例穿刺液黃色半透明，術中滑膜白色絨毛狀增生，外側半月板中央部分可見到劃痕，術后診斷半月板損傷。住院時間3～7 d(平均5 d)。

22例術后隨訪6～48個月(中位數23個月)，優(yōu)良率81.8%(優(yōu)11例，良7例，可3例，差1例)。17例術后轉風濕免疫科藥物治療(隨訪療效優(yōu)11例，良6例)；2例色素絨毛結節(jié)滑膜炎術后關節(jié)功能鍛煉(隨訪療效可1例，差1例)；2例結核性滑膜炎轉結核病院用抗結核藥治療(隨訪療效可2例)；1例半月板損傷術后關節(jié)免負重制動(隨訪療效良)。

圖1 慢性非特異性滑膜炎(幼年特發(fā)性關節(jié)炎)關節(jié)鏡下見滑膜白色絨毛狀增生、部分充血 圖2 慢性非特異性滑膜炎(幼年特發(fā)性關節(jié)炎)病理：滑膜小血管增生，淋巴細胞浸潤(HE染色 ×100) 圖3 色素沉著絨毛結節(jié)滑膜炎關節(jié)鏡下見滑膜黃褐色絨毛狀增生 圖4 色素沉著絨毛結節(jié)滑膜炎病理：滑膜細胞增生，呈絨毛樣，含鐵血黃素沉積(HE染色 ×100) 圖5 結核性滑膜炎關節(jié)鏡下見大量米粒狀白色游離體 圖6 結核性滑膜炎病理:肉芽腫性炎及小片狀干酪樣壞死(HE染色 ×100)

3 討論

3.1 關節(jié)鏡在小兒單膝關節(jié)滑膜炎診斷中的作用

小兒單膝關節(jié)滑膜炎與成人類似，病因很多，早期多以關節(jié)腫脹為主。無論臨床表現還是實驗室檢查常缺乏特異性，幼年特發(fā)性關節(jié)炎、色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎、結核性滑膜炎難以鑒別，診斷十分困難。小兒6周之內的單純關節(jié)腫脹，若無其他臨床表現可以考慮反應性關節(jié)炎，超過3個月的多發(fā)關節(jié)腫脹可以考慮特發(fā)性關節(jié)炎。但病程超過6周的單純膝關節(jié)腫脹，膝關節(jié)積液，臨床診斷有困難[3]。與成人類風濕性關節(jié)炎不同，小兒類風濕因子的陽性率更低。多數實驗室檢查不具備確診價值[4]。部分小兒幼年特發(fā)性關節(jié)炎僅有單膝關節(jié)滑膜炎表現，試驗性用非甾體類藥物常常無效。非甾體類藥物不能緩解時而需加用免疫抑制劑治療，但加用免疫抑制劑臨床上需要謹慎[5]，故這類患者迫切需要明確診斷后方可使用。關節(jié)鏡技術的開展為滑膜炎的病因診斷提供一個新的、更為有效的方法。關節(jié)鏡下不同滑膜炎的滑膜形態(tài)有一定的差異，在一定程度上有助于滑膜炎的病因診斷。單純滑膜增生的病理結果并無特異性。但因為鏡下檢查及病理排除其他病因，比如外傷、感染和腫瘤，根據臨床表現，術后即可診斷幼年特發(fā)性關節(jié)炎，因為幼年特發(fā)性關節(jié)炎的診斷中重要一條是排除其他疾病[6]。關節(jié)鏡對于幼年特發(fā)性關節(jié)炎的最大診斷意義是排除其他疾病。關節(jié)鏡下可見到幼年特發(fā)性關節(jié)炎滑膜增生，充血腫脹，血管翳形成，有時關節(jié)腔內可見纖維素樣物，病程長時還可見到軟骨破壞[7]。本組1例6歲，病史1年，合并軟骨損傷的表現，為爆破樣，廣泛變性，并無特殊異常，但鏡下病變嚴重，開始考慮為單純剝脫性骨軟骨炎，但剝脫性骨軟骨炎是由各種原因導致的區(qū)域性關節(jié)軟骨及其深層的骨質缺血壞死，并逐漸與周圍健康骨質分離、脫落的一類關節(jié)疾病，高發(fā)年齡集中在10～20歲[8]。該患者膝關節(jié)軟骨爆破樣變性受累面積廣泛、不局限，幼年特發(fā)性關節(jié)炎可以侵蝕關節(jié)軟骨，滑膜病理也為小血管增生，淋巴細胞增生，最終診斷幼年特發(fā)性關節(jié)炎，經風濕免疫科系統(tǒng)用藥治療后，關節(jié)腫痛癥狀明顯好轉。色素絨毛結節(jié)性滑膜炎是介于炎癥各良性腫瘤之間的疾病，可分為局限型及彌漫型。彌漫型表現為關節(jié)周圍彌漫性壓痛，觸之有海綿樣感覺；局限型以結節(jié)狀為主，常使關節(jié)活動受限，伴急性疼痛，鏡下可見滑膜肥厚、充血，關節(jié)內絨毛大量形成，呈黃褐色結節(jié)樣改變[9]。本組2例絨毛結節(jié)性滑膜炎均為局限型。關節(jié)滑膜結核除滑膜增生、充血腫脹外，關節(jié)內充滿米粒樣白色游離體[10]。2例小兒滑膜結核均可在鏡下見到大量白色游離體，術中以為是滑膜軟骨瘤病，但通過病理檢查均見到干酪樣壞死結構，予以確診。本組1例半月板損傷，術前并無明確外傷病史，術前MIR未見明確半月板損傷影像，術中未見到盤狀半月板結構，外側半月板呈O形，但外側半月板中央部分可見到劃痕，劃痕未貫穿半月板全層，考慮半月板損傷符合保守治療標準[11]，即部分厚度的沿半月板長軸裂傷、<5 mm的全層垂直或斜形裂傷、<5 mm的放射狀裂傷均可不做手術,進行非手術治療。故術中行關節(jié)腔沖洗，未行半月板修補術，術后關節(jié)免負重，支具制動6周，免體6個月，患兒關節(jié)腫痛基本消失。關節(jié)鏡的特點在于直視下了解關節(jié)腔內情況，了解半月板、韌帶的情況，采集滑膜或游離體標本，做病理檢查達到診斷的目的，同時通過關節(jié)鏡可確切了解滑膜的增生程度和部位以及關節(jié)軟骨的破壞情況，為治療方式的選擇提供可靠依據。此外，為提高診斷的準確率，關節(jié)鏡檢查要系統(tǒng)、全面，多部位收集標本。

3.2 關節(jié)鏡在膝關節(jié)滑膜炎治療中的作用

關節(jié)鏡不僅通過檢查達到早期診斷的目的，而且在檢查的同時行關節(jié)鏡下滑膜切除術。滑膜清除術有消腫、止痛、改善關節(jié)功能的作用[12]。關節(jié)鏡下清理術能刨削增生的滑膜絨毛，切除關節(jié)游離體，清除靶器官病變，關節(jié)內沖洗既清除壞死組織、炎癥介質，又能通過大量的保持一定壓力的灌注生理鹽水調整關節(jié)滲透壓、酸堿度和補充電解質，改善關節(jié)內在環(huán)境，使滑膜炎癥迅速消退，正常的滑液分泌得以恢復，可有效減少滑膜刺激癥狀。但術中若發(fā)現半月板無損傷，只發(fā)現單純滑膜增生，考慮幼年特發(fā)性關節(jié)炎的診斷可能性大，不必過多注重于滑膜清除術，應側重于術后系統(tǒng)用藥治療[13]。術中若見到滑膜呈黃褐色絨毛樣增生或大量游離體樣結構，應盡量清除。發(fā)現半月板損傷，可一并予以治療。對于這種病例，關節(jié)鏡手術具有明顯的優(yōu)點[14]：①手術切口小，創(chuàng)傷小，術后患者痛苦感較輕，可早期功能鍛煉；②可徹底切除膝關節(jié)滑膜的病理改變組織，對開放手術難以到達的關節(jié)囊后部病損也可完全清除；③手術創(chuàng)面出血少，避免術后關節(jié)內血腫及其引起的關節(jié)粘連和功能障礙；④首次手術療效欠佳的患者，可以再次手術，不會明顯增加關節(jié)創(chuàng)傷。

3.3 小兒膝關節(jié)鏡手術的注意事項

患兒在清醒狀態(tài)下難以配合檢查及手術，需在全麻或基礎麻醉下進行。使用止血帶的時間盡量不超過1 h[15]。3歲及其以下的兒童，可以使用2.7 mm關節(jié)鏡，減少損傷；3歲以上的患兒可以使用4mm關節(jié)鏡，以便擴大視野，利于觀察關節(jié)腔內情況。

總之，我們認為應用關節(jié)鏡診治小兒單膝關節(jié)滑膜炎直觀、微創(chuàng)，診斷客觀、準確，確診后術中可一并清除病變部位，值得推廣，但費用較高。