吳溢峰 鐘姣紅 吳焯鵬 匡光志 楊健勝 李世浩

(開平市中心醫(yī)院骨科，開平 529300)

經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)是目前治療老年患者骨質疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs)常見的微創(chuàng)手術方式。在影像透視監(jiān)視下，通過專用的穿刺針經皮向傷椎注射骨水泥聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA)，達到加強傷椎剛度和強度，從而達到緩解腰背部疼痛及防止骨折椎體進一步塌陷而導致后凸畸形的加重。PVP治療老年患者新鮮椎體壓縮性骨折療效確切，已得到國內外同行的一致認可。PVP手術入路有多種，不同入路PVP治療不同節(jié)段OVCFs的療效可能并不一致[1]。由于胸腰段椎體椎弓根的特殊性，本研究采用回顧性比較我院2015年9月～2017年8月3種不同手術入路PVP治療骨質疏松性胸腰段椎體壓縮性骨折的療效，為臨床提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究85例(96椎)，男33例(37椎)，女52例(59椎)。年齡55～91歲，平均70.4歲。均有明確的腰背痛，局部有椎體棘突壓、叩痛，但無脊髓或神經根損傷的癥狀和體征。受傷原因：跌倒38例，車禍25例，不明原因22例。根據術者穿刺入路的不同分成3組：單側經椎弓根入路組33例(38椎)，男12例(14椎)，女21例(24椎)，平均年齡71.5歲(55～89歲)；雙側經椎弓根入路組25例(27椎)，男10例(12椎)，女15例(15椎)，平均年齡68.1歲(57～85歲)；單側經椎弓根外入路組27例(31椎)，男11例(11椎)，女16例(20椎)，平均年齡71.2歲(58～91歲)。3組一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

病例納入標準：①X線片見椎體壓縮性骨折，骨質疏松可見骨小梁稀疏，骨透亮度增加，CT檢查明確骨折線的形態(tài)，并排除椎管內占位和脊髓壓迫，椎體骨密度(bone mineral density，BMD)測定明確為骨質疏松癥(T值≤-2.5SD)，MRI顯示椎體T1相低信號，T2相及壓脂相高信號，確定為新鮮性OVCFs。②手術操作由本院同組醫(yī)生完成，采用相同的器械和技術。③術后隨訪時間6個月以上。④排除合并嚴重心腦血管系統(tǒng)疾病、其他器官病變及感染。

表1 3組術前一般資料比較

1.2 方法

術前24 h仰臥位，在背部擬手術的椎體節(jié)段下墊小枕使椎體趨向后伸狀態(tài)。手術時俯臥位，胸部、髂部墊枕，腹部懸空，調節(jié)體位，使脊柱仍趨后伸狀態(tài)(目的是利用后伸時前后縱韌帶的彈性牽張使壓縮骨折的椎體的高度有一定程度的恢復)。

單側經椎弓根入路：C形臂X線機在后前位透視下明確傷椎椎弓根的位置，然后在側位透視下沿椎弓根方向使穿刺針尖達到椎體前中1/3交界處，調和骨水泥待呈牙膏狀時緩慢注入椎體。C形臂X線機透視，見傷椎骨水泥充盈滿意或接近椎體后壁時，即停止注入，觀察患者的生命體征及雙下肢活動情況。

雙側經椎弓根入路：方法同單側經椎弓根入路，分別經傷椎兩側椎弓根穿針，兩側交替緩慢地注射骨水泥。

單側經椎弓根外入路：胸椎穿刺針經肋橫關節(jié)間隙進入，腰椎穿刺針經橫突上緣與上關節(jié)突外側緣貼著椎弓根外緣進入，在椎弓根外側緣到達并穿過椎體外側皮質，進入椎體，使穿刺針尖達到椎體前中1/3交界處，注入骨水泥。

術后平臥觀察8 h，無不適后佩戴腰圍起床活動，常規(guī)使用抗骨質疏松藥物。術后1 d常規(guī)復查X線片，根據需要部分病例復查椎體CT。

1.3 觀察指標

手術時間：根據手術護理記錄單記錄的手術開始至結束所用的時間。骨水泥分布情況分組：根據術后后前位X線片所示骨水泥分布情況，分為偏一側，近中線和雙側[3]。從骨水泥分布的均勻程度(或對稱性)看，雙側比近中線更均勻，近中線比偏一側更均勻。骨水泥滲漏：術后正側位X線片或CT出現(xiàn)骨水泥超出椎體皮質骨邊緣定義為滲漏，目前尚沒有統(tǒng)一的骨水泥滲漏的分類標準，不同類型滲漏的發(fā)生率報道也不盡相同[4，5]。椎體后凸角(Cobb角)：側位X線片傷椎上下終板的垂線的夾角。胸腰背疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)：0分為無痛，10分為劇痛。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

手術過程順利，術后腰背痛癥狀均有不同程度緩解，未出現(xiàn)脊髓神經損傷、肺栓塞、骨水泥毒性反應、肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。單側經椎弓根入路組12例骨水泥滲漏(6例滲漏入椎間盤，2例滲漏入椎體靜脈叢，4例沿椎弓根穿刺處向椎體外滲漏)，雙側經椎弓根入路組4例骨水泥滲漏(均滲漏入椎間盤)，單側經椎弓根外入路組6例骨水泥滲漏(滲漏入椎間盤4例，椎體外2例)。3組手術時間有顯著性差異(P<0.05)，單側經椎弓根外入路組<單側經椎弓根入路組<雙側經椎弓根入路組。3組注射骨水泥量和滲漏率無顯著性差異(P>0.05)，術后X線片示3組骨水泥分布有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，兩兩比較結果顯示單側經椎弓根入路組骨水泥分布異于其他2組，單側經椎弓根入路組更容易出現(xiàn)骨水泥分布不均勻。椎體后凸Cobb角術前后3組間均無顯著性差異(P>0.05)。3組VAS評分術后均明顯下降，術后1周雙側經椎弓根入路組和單側經椎弓根外入路組明顯低于單側經椎弓根入路組(P<0.05)，術后6個月時，3組間無顯著性差異(P>0.05)。典型病例見圖1、2。

表2 3組術前后Cobb角和VAS評分比較

*術前與術后1周比較

3 討論

3.1 骨水泥分布與腰背痛的關系

PVP治療OVCFs具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛緩解明顯、恢復快的特點，已被普遍認為是有效的微創(chuàng)手術方式[6，7]。目前，關于骨水泥在椎體內的分布，會不會影響PVP術后腰背痛緩解的效果，觀點仍不一致。Chen等[8]認為骨水泥的分布甚至骨水泥的滲漏均與術后疼痛的發(fā)生率或腰背痛的緩解無明顯的相關關系。李楠等[9]認為達到骨水泥滿意的分布狀態(tài)是提高PVP手術療效的關鍵，與具體用量無關。俞武良等[10]認為椎體內骨水泥是否彌散于骨折線區(qū)域可能是影響PVP療效的因素之一。本研究顯示雙側經椎弓根入路組和單側經椎弓根外入路組骨水泥分布優(yōu)于單側經椎弓根入路組，術后早期(術后1周)單側經椎弓根入路組VAS評分明顯高于其他2組(P<0.05)。可見，雙側經椎弓根入路組和單側經椎弓根外入路組比單側經椎弓根入路組術后早期療效更顯著。術后6個月3組VAS無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，我們認為術后遠期腰背痛的程度更多取決于椎體微骨折的愈合情況及椎體骨質疏松的嚴重程度，故術后抗骨質疏松藥物治療及預防再次OVCFs的發(fā)生尤其重要。

表3 3組觀察指標比較

圖1 單側經右側椎弓根入路經皮T12椎體成形術后正側位X線片，可見骨水泥偏于穿刺側，較難彌散至對側，繼續(xù)增加骨水泥注入量，只會增加骨水泥向椎體外及椎旁靜脈系統(tǒng)的滲漏 圖2 單側經右側椎弓根外入路經皮T12椎體成形術后正側位X線片，椎弓根外側入路穿側針更容易到達椎體中間，可見注射骨水泥更容易均勻分布于椎體正中矢狀面兩側

3.2 骨水泥注射量與滲漏等相關問題

骨水泥最佳注射量目前仍無統(tǒng)一的參考值。桑林朝等[11]報道1080例PVP中注射量1.5～7.5 ml。本研究中3組骨水泥注射量2.3～7.5 ml。Chang等[12]認為PVP骨水泥的滲漏與注射量有重要關系。Chen等[8]認為PVP術中應使用更少的注射量以減少滲漏的風險。此外，部分學者[13，14]認為使用高黏度骨水泥進行PVP能減少骨水泥向椎旁靜脈叢、椎體外的滲漏，在保證療效的同時，使手術操作更安全。本研究3組骨水泥的注射量和滲漏率無顯著差異(P>0.05)，透視發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏時，術者即及時采取相應的措施，從而避免滲漏的進一步發(fā)展，也因此干預骨水泥的注射量。我們認為采用流動性大、易擴散的低黏度骨水泥,注射速度過快,注射劑量過大以及椎體骨折嚴重程度、骨質疏松程度等均是影響滲漏的原因。

3.3 壓縮椎體的復位問題

單純的PVP手術作用機制其實并不包括壓縮椎體的復位問題[15]，但非生理狀態(tài)的脊柱彎曲往往會導致人體力線的改變，可能的結果是導致椎旁軟組織的慢性疼痛及脊柱運動單元的加速退變。我們認為應盡量恢復壓縮椎體的高度，盡量糾正脊柱后凸畸形，使脊柱曲度恢復更符合人體生理彎曲的程度。本研究3組間術前后椎體后凸Cobb角無顯著性差異(P>0.05)，但同一病例椎體后凸Cobb角在術前后有顯著差異(P<0.05)，我們認為是由于術前、術中椎體的過伸趨向形成前后縱韌帶的彈性牽張，導致壓縮的椎體高度出現(xiàn)不同程度的恢復。

3.4 手術入路的選擇及操作事項

PVP治療OVCFs的手術入路主要有經椎弓根入路和經椎弓根外入路兩大類,基本上所有的穿刺入路均可以歸入其中。事實上，任何一個椎體均可有以上2種入路，只是手術操作的安全性、便捷性、療效等可能會截然不同。早期的PVP不論椎體節(jié)段，多采用雙側經椎弓根入路，這種入路對下腰椎OVCFs有其優(yōu)點：最大程度地避免損傷神經根和硬脊膜，往往單側經椎弓根入路就能獲得較好的效果，而雙側注射可使骨水泥分布更均勻、骨折處填充更充分。但隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，越來越多的人主張單側經椎弓根穿刺的操作。單側與雙側經椎弓根PVP的療效比較已有眾多報道[16，17]。不容置疑，單側比雙側經椎弓根操作有明顯縮短手術時間、減輕對患者的創(chuàng)傷、減少患者和術者射線接觸次數(shù)、手術失誤概率更小的優(yōu)勢。我們認為根據擬行手術的椎體特點決定選擇最佳的手術入路往往能起到事半功倍的效果。胸腰段的椎體越靠近頭端，椎弓根的直徑越小，內傾角也變小，經椎弓根入路的難度和風險都會增大：經單側椎弓根穿刺通常較難到達椎體中線，影響骨水泥的分布從而影響療效；經雙側椎弓根穿刺，骨水泥分布方面可能會更均勻，除此以外，手術時間、失誤率、病人痛苦、射線接觸量等均會倍數(shù)升高。經椎弓根外入路PVP可很好地解決以上問題，操作上要注意穿刺針經胸椎肋橫關節(jié)間隙或腰椎上關節(jié)突外側緣貼著椎弓根外緣進入，但要避免在椎弓根外側皮質上“刨坑”，這樣會異常費力，還可能導致椎弓根的繼發(fā)骨折，且由于椎弓根外側骨膜沒有局部麻醉，患者會感受到椎弓根外側骨膜刺激引起的異常疼痛，這種疼痛有別于脊神經根性痛。

綜上所述，對于OVCFs，PVP療效確切。由于胸腰段椎體有其自身的特點，我們主張術前在癥狀、體征、影像學表現(xiàn)均一致的情況下確定責任椎，并根據責任椎的椎弓根特點選擇最合適的手術入路,以規(guī)避手術風險,并使療效最大化。