張志鵬 譚 石 凌曉鋒 付 穎 崔立剛

(北京大學(xué)第三醫(yī)院普通外科，北京 100191)

膽囊切除術(shù)是膽囊急性化膿性炎癥最有效的治療方法[1]。高齡和有合并癥的高危病人接受急診膽囊切除手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高[1,2]，需要其他替代方法治療，膽囊造瘺是其中相對(duì)安全和有效的術(shù)式[3]，然而同樣有較高的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)(percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGBD)逐漸成為體外膽囊造瘺術(shù)的一種替代方案[4,5]。PTGBD通過(guò)局部麻醉在影像的引導(dǎo)下對(duì)膽囊腔穿刺減壓并放置導(dǎo)管持續(xù)引流，以降低膽囊腔壓力、緩解癥狀和減輕全身炎癥反應(yīng)?？梢栽诔?、X線透視和CT引導(dǎo)下完成，其中超聲引導(dǎo)下PTGBD能夠在床旁操作，避免放射性損傷的同時(shí)能降低高危病人的轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)。本研究回顧性分析2016年1月～2017年4月我院因急性膽囊炎行超聲引導(dǎo)下PTGBD 20例臨床資料，探討其治療高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)急性膽囊炎的安全性、有效性及近期療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男12例，女8例。年齡58～94歲，平均83.1歲，除1例58歲男性為6周前新發(fā)腦梗死合并左側(cè)肢體偏癱外，均為80歲以上高齡患者。19例主訴明顯右上腹疼痛，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)中位數(shù)6.9(5～8)分，1例以發(fā)熱伴惡心嘔吐就診。起病時(shí)間55.8(8～168)h。查體：體溫38.3(37.5～39)℃，均有右上腹壓痛，19例有反跳痛，16例可觸及腫大的膽囊。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.3(8.6～29.8)×109/L，中性粒細(xì)胞百分比88.2%(65.0%～95.1%)，其中2例白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比正常。輔助檢查：均經(jīng)超聲提示急性膽囊炎，其中結(jié)石性膽囊炎12例；膽囊頸部結(jié)石嵌頓3例；膽囊長(zhǎng)徑10.8(8～15.5)cm；膽囊壁厚度5.5(3.0～10.0)mm，其中17例≥3.5 mm；膽囊周邊滲出3例。合并疾?。耗X血管疾病2例(均為腦梗死)；心血管系統(tǒng)疾病19例(冠心病10例，高血壓病18例，心律失常6例)；糖尿病16例；呼吸系統(tǒng)疾病6例(呼吸衰竭2例，慢性阻塞性肺疾病4例，肺炎2例)；腎病4例(腎功能衰竭2例，腎功能不全2例)。合并2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常者19例，另1例合并新發(fā)腦梗死。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組制定的《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011版)》[6]的標(biāo)準(zhǔn)，本組急性膽囊炎均為Ⅲ級(jí)。按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)均為Ⅲ級(jí)及以上。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011版)》，急性膽囊炎診斷明確，年齡>75歲和(或)合并重要臟器(心、腦、肝、腎)功能不全，發(fā)病時(shí)間>72 h，麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高者。

1.2 方法

1.2.1 主要儀器 美國(guó)GE公司LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，具有聲束偏轉(zhuǎn)及針道增強(qiáng)顯示功能。腹部穿刺時(shí)使用C5-1弧形凸陣探頭(探頭頻率1～5 MHz，中心頻率3 MHz)，最大檢查深度20 cm。

1.2.2 穿刺管 初期5例采用中心靜脈導(dǎo)管(ARROW Catheterization Set,美國(guó)Arrow International Inc.)；以后采用胸腹腔穿刺引流用8F“J”形豬尾管(SKATER,PBN Medical,Denmark)由金屬穿刺針、支撐管及“J”形引流管構(gòu)成，頭端0.038英寸)。

1.2.3 穿刺 穿刺點(diǎn)的選擇：①平臥位，超聲確定膽囊床方位，取腋前線肋緣下或肋間進(jìn)針；②經(jīng)肝的路徑長(zhǎng)度>2 cm；③膽囊穿刺點(diǎn)為中上部距離膽囊頸約1/3的位置；④穿刺路徑附近肝、膽囊床無(wú)大血管結(jié)構(gòu)。

套管針一步法：由介入超聲醫(yī)師操作，本組15例。①消毒鋪巾，用2%利多卡因?qū)嵤┚植恐饘咏?rùn)麻醉。②對(duì)膽囊周圍積液，先經(jīng)腹腔穿刺抽吸膽囊周圍積液，隨后在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下應(yīng)用套管針一步法穿刺。矯直器的針尖接近肝被膜時(shí)，囑患者屏氣，迅速垂直刺入肝臟，直達(dá)肝臟膽囊交界處，控制進(jìn)針深度刺入膽囊，進(jìn)入膽囊腔時(shí)有突破感，超聲可顯示套管針進(jìn)入膽囊，退出最內(nèi)側(cè)金屬穿刺針，用注射器抽吸膽汁，確定套管針已入位且抽吸通暢。③鋼性支撐管繼續(xù)推進(jìn)，保留在膽囊腔內(nèi)的長(zhǎng)度3～5 cm。④逐步退出支撐管，向前推送引流管，使膽囊內(nèi)導(dǎo)管豬尾狀盤(pán)曲，收緊固定線，外固定軟質(zhì)套管，并接引流袋(圖1)。

Seldinger二步法：由介入超聲醫(yī)師或外科醫(yī)師操作，本組5例。①消毒方法同上。超聲引導(dǎo)下使用18G PTC穿刺針經(jīng)皮經(jīng)肝由膽囊床穿刺進(jìn)入膽囊，拔出針芯，可見(jiàn)膽汁流出。②沿針鞘置入導(dǎo)絲，拔出針鞘。③擴(kuò)張器擴(kuò)張針道。④沿導(dǎo)絲置入引流管，確定引流管通暢后拔出導(dǎo)絲，縫合固定引流管，接引流袋。

術(shù)后常規(guī)送膽汁細(xì)菌培養(yǎng)，密切觀察患者癥狀體征改善情況。

1.2.4 穿刺后治療 ①每日2次用生理鹽水10 ml沖洗管道保持引流通暢。②禁食期間通過(guò)靜脈補(bǔ)液，腹痛緩解后逐漸恢復(fù)飲食。③靜脈輸注廣譜抗生素(三代頭孢+甲硝唑)抗感染，根據(jù)膽汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。④引流管留置4周以上待竇道形成，對(duì)合并糖尿病、長(zhǎng)期口服激素、營(yíng)養(yǎng)不良、腹水者延長(zhǎng)留置時(shí)間。急診出院后轉(zhuǎn)至門(mén)診復(fù)查。拔管前復(fù)查腹部超聲，無(wú)膽囊增大及周圍滲出者拔除引流管。

1.2.5 觀察指標(biāo) ①穿刺時(shí)間：從消毒開(kāi)始到固定穿刺管。②術(shù)后腹痛緩解時(shí)間，體溫和白細(xì)胞(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞分類)降至正常時(shí)間，開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)食物時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間(腹痛消失、體溫正常、恢復(fù)半流食后可出院)。③并發(fā)癥。

2 結(jié)果

20例均順利完成超聲引導(dǎo)下PTGBD，其中2例膽囊穿孔局限性膽汁性腹膜炎，先經(jīng)腹腔穿刺抽吸膽囊周圍積液，再經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊。放置中心靜脈導(dǎo)管5例，豬尾管15例。穿刺前后腹部影像對(duì)比見(jiàn)圖2，未出現(xiàn)與穿刺有關(guān)的氣胸、腹腔出血、膽道出血、膽漏、胃腸道損傷等并發(fā)癥。放置中心靜脈導(dǎo)管的5例中3例發(fā)生導(dǎo)管脫出(其中1例術(shù)后第3天、2例術(shù)后第7天脫出)，均未出現(xiàn)腹膜炎，復(fù)查超聲仍有膽囊腫脹，再次超聲引導(dǎo)下穿刺留置豬尾管；放置豬尾管的15例無(wú)導(dǎo)管脫出。10例膽汁細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性，其中大腸埃希菌8例，克雷伯菌屬2例。PTGBD后4 h內(nèi)疼痛均減輕，從術(shù)前6.9(5～8)分，術(shù)后4 h降至4.2(3～6)分，術(shù)后24 h為3.1(2～5)分；術(shù)后30.2(24～48)h體溫降至正常，36.5(24～96)h白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，40.3(24～120)h中性粒細(xì)胞百分比正常，2.0(1～5)d恢復(fù)飲食，7.0(5～21)d出院。出院后2周門(mén)診復(fù)查：詢問(wèn)進(jìn)食情況，檢查腹部體征，引流液性狀。穿刺后41.0(30～58)d拔除穿刺管。5例擇期行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，15例拔管后因年齡及合并疾病家屬拒絕手術(shù)，中位隨訪時(shí)間11(6～20)個(gè)月，未再次發(fā)作急性膽囊炎。

圖1 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊腔 圖2 急性膽囊炎穿刺前后腹部CT。A.穿刺前：膽囊明顯增大，壁不均勻增厚，周圍脂肪間隙模糊；B.穿刺后7天：膽囊縮小，膽囊窩處可見(jiàn)引流管影

3 討論

高齡高危患者的急性膽囊炎是普通外科非常棘手的疾病[7～9]。高齡患者臟器功能衰退，合并癥多，對(duì)疾病耐受力差，往往不能耐受全身麻醉，無(wú)論開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)都非常高[2,10]。膽囊造瘺術(shù)作為不宜行膽囊切除手術(shù)的高齡高危急性膽囊炎的治療方式，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但同樣有較高的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，死亡率也高達(dá)6%～20%[11]。

PTGBD作為膽囊造瘺術(shù)的替代方式[4]，在局部麻醉下即可完成。超聲引導(dǎo)下PTGBD，除了價(jià)格低廉、無(wú)放射性損傷、實(shí)時(shí)聲像圖監(jiān)測(cè)外，還可以在床旁實(shí)施，適用于急診搶救室和重癥監(jiān)護(hù)室的患者(重癥監(jiān)護(hù)室患者非結(jié)石性膽囊炎的發(fā)生率高達(dá)10%[12])，降低危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)。

我單位作為區(qū)域性的醫(yī)療中心，收治的高齡及高?；颊咻^多。本組除1例58歲中年男性2個(gè)月前新發(fā)急性腦梗死遺留左側(cè)肢體偏癱外，均為80歲以上的高齡患者。老年患者Oddi括約肌功能減退，易形成膽道逆行感染；同時(shí)膽囊血供為肝動(dòng)脈的終末分支，如發(fā)生動(dòng)脈硬化，容易出現(xiàn)膽囊壁血運(yùn)障礙，故高齡患者的急性膽囊炎更易加重發(fā)生化膿、穿孔。ASA分級(jí)是評(píng)估患者耐受麻醉的重要指標(biāo)，本組均為ASA Ⅲ級(jí)及以上的高危患者，麻醉風(fēng)險(xiǎn)極高。鑒于此，我們自2016年1月起對(duì)高齡高危急性膽囊炎在超聲引導(dǎo)下行PTGBD，至2017年4月共完成20例。我們認(rèn)為，膽囊作為腹膜外器官，緊貼肝臟，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺相比經(jīng)游離腹腔膽囊穿刺，可以減少膽漏的風(fēng)險(xiǎn)，引流管更加穩(wěn)定且容易形成竇道。穿刺點(diǎn)以腋前線肋緣下最佳，如穿刺點(diǎn)通過(guò)肋間隙，要避免損傷胸膜，膈肌是很好的解剖標(biāo)志，穿刺進(jìn)針時(shí)緊貼下一肋骨的上緣，避開(kāi)肋間神經(jīng)血管束。操作初期應(yīng)用單腔中心靜脈導(dǎo)管作為引流管，我們體會(huì)中心靜脈管不帶鎖定裝置，3/5例出現(xiàn)導(dǎo)管脫出移位，且其外徑僅有5F，前段無(wú)側(cè)孔，導(dǎo)管易堵塞，引流效果差，需要反復(fù)穿刺。與之相比，8F豬尾管具有大側(cè)孔，引流管盤(pán)曲后側(cè)孔位于引流管內(nèi)側(cè)，不會(huì)與周圍組織貼合而造成黏堵；同時(shí)盤(pán)曲的引流管具有一定的張力，受到外力作用時(shí)不易發(fā)生移動(dòng)，因此換用豬尾管后未再出現(xiàn)導(dǎo)管滑脫現(xiàn)象，15例均一次穿刺置管即緩解癥狀，豬尾管具有更大的優(yōu)越性。此外，豬尾管的支撐管由鎳鈦合金和塑料構(gòu)成，這種設(shè)計(jì)極大增強(qiáng)引流管的通過(guò)性，從而在穿刺時(shí)能夠保證穿刺置管一步完成。

本組2例膽囊穿孔局限性膽汁性腹膜炎，我們先經(jīng)腹腔穿刺抽吸膽囊周圍積液，再經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊引流。Blanco等[13]提出對(duì)有凝血功能障礙擔(dān)心經(jīng)肝穿刺出血者可以通過(guò)游離腹腔穿刺，但導(dǎo)管易移位增加膽漏風(fēng)險(xiǎn)。PTGBD也存在一定的并發(fā)癥，如血管神經(jīng)反射、腹腔出血、膽道出血、氣胸、膽漏等，罕見(jiàn)的十二指腸、結(jié)腸等消化道穿孔也有報(bào)道[14,15]，原因可能為多發(fā)結(jié)石導(dǎo)致膽囊腔狹小或者瓷化膽囊阻礙穿刺針進(jìn)入。我們的經(jīng)驗(yàn)是，正確選擇穿刺針的入路有利于提高穿刺引流的成功率。首先是膽囊穿刺部位的選擇，與肝腎組織穿刺方法有所不同，膽囊的進(jìn)入點(diǎn)并不是距離體表最近的部位(即最短路徑原則)，而是在靠近膽囊頸側(cè)，約為近膽囊頸部1/3處，此處膽囊位置比較固定，不易受體位影響，引流管放置后不易發(fā)生移動(dòng)；其次是進(jìn)針?lè)较蚺c膽囊床盡可能保持垂直，二者夾角不宜過(guò)小，以免由于膽囊床韌性過(guò)大而使穿刺針改變方向。當(dāng)然，穿刺置管過(guò)程中應(yīng)有超聲全程實(shí)時(shí)監(jiān)視，這樣可以避免盲穿導(dǎo)致穿刺針進(jìn)入腹腔內(nèi)或貫穿膽囊壁，出現(xiàn)不必要的并發(fā)癥。導(dǎo)管脫出在初期應(yīng)用中心靜脈管引流時(shí)發(fā)生，更換為豬尾管后未再出現(xiàn)。穿刺引流后可以根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況待竇道形成后擇期拔除穿刺管。對(duì)全身情況許可且有手術(shù)意愿者可以考慮擇期膽囊切除術(shù)。

綜上，超聲引導(dǎo)下PTGBD可以有效緩解急性膽囊炎的腹痛癥狀，減輕全身炎癥反應(yīng)，是高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)急性膽囊炎的安全、有效的替代急診膽囊切除或膽囊造瘺術(shù)的治療方法。