嵇朋，周衡

作者單位 1450000 鄭州鄭州第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心，神經(jīng)感染與免疫科

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhages，aSAH）是神經(jīng)外科常見的急癥，臨床上常用Hunt-Hess分級法將aSAH分為5級，高分級aSAH是指Hunt-Hess分級為Ⅳ～Ⅴ級，占整個動脈瘤患者的20%～30%[1]。高分級aSAH患者多數(shù)持續(xù)昏迷，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，進(jìn)而導(dǎo)致代謝紊亂、免疫功能下降等情況出現(xiàn)，造成患者病情加重[2]。腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）可以改善腸黏膜的功能，促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和代謝，減少腸道細(xì)菌易位，降低感染，早期的營養(yǎng)支持可以降低機體繼發(fā)性損害，提高患者生存率，改善預(yù)后[3]。本研究的目的在于評價EN對高分級aSAH患者營養(yǎng)指標(biāo)、炎性因子及預(yù)后的影響，為臨床治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性研究，選取鄭州市第三人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房2015年12月-2016年12月收治的高分級aSAH患者作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

入組標(biāo)準(zhǔn)：頭部計算機斷層掃描（computed tomography，CT）證實蛛網(wǎng)膜下腔出血；入院時評估Hunt-Hess分級為Ⅳ～Ⅴ級[4]；格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）評分為5～8分；接受血管內(nèi)介入栓塞或動脈瘤夾閉手術(shù)；住院周期＞2周。

排除標(biāo)準(zhǔn)：除外顱腦外傷、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤、胃腸道手術(shù)等影響研究結(jié)果的高代謝疾??；入院后GCS評分較快改善，神志恢復(fù)清醒的患者；嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全者；胃腸道功能衰竭不能行EN者。

1.2 方法 對照組患者進(jìn)行常規(guī)的預(yù)防血管痙攣、維生素、電解質(zhì)和維持酸堿平衡、脫水藥物、抑酸治療、激素等藥物治療；控制血糖；5～7 d時開始給予EN支持。觀察組患者入院24 h內(nèi)開始給予EN支持，其他治療與對照組相同。

EN方式：先進(jìn)行胃腸減壓，第二天給予能全力（生產(chǎn)廠家為紐迪希亞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030011），（500±70）ml/d，第3天和第4天劑量為（500±150）ml/d，同時配合預(yù)防血管痙攣、維生素、電解質(zhì)和酸堿平衡、脫水藥物、抑酸治療、激素等治療，第5天改用純能全力持續(xù)治療至第14天。

生化指標(biāo)測量：患者于入院時、治療第7天和第14天清晨空腹抽取靜脈血液5 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附劑測定（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）法測定患者血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、白蛋白（albumin，ALB）、總蛋白（total protein，TP）以及炎性因子白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。

體格指標(biāo)的測量：肱三頭肌皮褶厚度（triceps skin-fold，TSF）：上臂放松自然下垂，順自然皮褶方向，用左手拇指和食、中指將被測部位皮膚和皮下組織提起，皮褶計量器測量上臂中圍處上方2 cm處測量，精確到0.1 mm。上臂中圍：取肩峰至尺骨鷹嘴連線中點處卷尺測量，精確到0.1 cm。上臂肌圍（arm muscle circumference，AMC）：上臂中圍（cm）-0.314×肱三頭肌皮褶厚度（mm）。

治療過程中密切觀察患者的病情，一旦患者出現(xiàn)便秘、嘔吐、腹瀉、反流等癥狀立即對癥治療，胃腸道反應(yīng)持續(xù)3 d者、病情惡化、器官衰竭者需退出試驗。

1.3 觀察指標(biāo) 分別統(tǒng)計并比較兩組患者入院時、治療7 d、治療14 d時的營養(yǎng)指標(biāo)（HB、ALB、T P、T SF、A MC）；炎性因子（IL-6、TNF-α）以及意識恢復(fù)程度的情況（GCS評分）。因為TSF和AMC指標(biāo)有性別差異，因此這兩個指標(biāo)按照不同性別分別比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，正態(tài)計量資料用表示，兩組比較采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，兩組比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 共入組100例符合入組和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者，對照組和觀察組各50例。對照組中男性29例，女性21例，年齡40～76歲，平均（53.27±4.52）歲。觀察組中男性29例，女性21例，年齡45～80歲，平均（54.31±4.37）歲。兩組患者入院時GCS評分、年齡、性別等基礎(chǔ)資料和營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

2.2 兩組患者治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較 治療7 d和14 d時觀察組患者Hb、ALB、TP水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

治療前，觀察組和對照組男性患者TSF分別為（10.04±1.12）cm和（11.52±1.54）cm；女性患者TSF分別為（17.43±1.29）cm和（18.43±2.49）cm；男性患者AMC分別為（25.59±3.23）cm和（20.32±3.46）cm；女性患者AMC分別為（22.31±1.64）cm和（22.47±4.32）cm。

治療7 d時，觀察組男性患者T S F[（9.27±1.02）cmvs（7.01±2.75）cm，P=0.02]和AMC[（23.93±3.07）cmvs（7.01±2.75）cm，P=0.01]均顯著高于對照組；觀察組女性患者TSF[（15.55±1.89）cmvs（12.32±1.43）cm，P=0.03]和AMC[（20.36±1.32）cmvs（17.32±1.10）cm，P=0.02]均顯著高于對照組。

治療14 d時，觀察組男性患者T S F[（9.41±1.12）cmvs（7.21±2.55）cm，P=0.01]和AMC[（23.25±2.98）cmvs（21.34±1.99）cm，P＜0.001]均顯著高于對照組；觀察組女性患者TSF[（15.16±1.46）cmvs（13.32±1.45）cm，P＜0.001]和AMC[（20.04±1.35）cmvs（18.32±0.99）cm，P＜0.001]均顯著高于對照組。

2.3 兩組患者治療后炎性因子比較 治療7 d和14 d時觀察組患者IL-6與TNF-α低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表2～表3）。

表1 觀察組及對照組入院時資料比較

2.4 兩組患者治療后意識障礙程度比較 治療14 d時觀察組患者GCS評分高于對照組[（10.03±2.34）分vs（8.48±2.01）分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

表2 觀察組及對照組入院7 d時的營養(yǎng)指標(biāo)比較

表3 觀察組及對照組入院14 d時的營養(yǎng)指標(biāo)比較

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血（s u b a r a c h n o i d hemorrhages，SAH）占所有卒中的8%，其中顱內(nèi)動脈瘤破裂則是引起出血的主要原因，顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生率為1%～5%，動脈瘤破裂可致患者發(fā)生自發(fā)性SAH，即aSAH[5]。高分級aSAH患者發(fā)生再出血及腦血管痙攣風(fēng)險較高，其病死率較高，在出血第1周高達(dá)27%，2次出血的病死率可達(dá)70%，存活者亦存在不同程度的后遺癥[6]。高分級aSAH患者通常持續(xù)性昏迷，導(dǎo)致昏迷的重要原因為蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期腦損傷和腦血管痙攣[7]。腦損害的恢復(fù)有賴于人體正常的內(nèi)環(huán)境，其中包括機體的營養(yǎng)狀態(tài)[8]。然而根據(jù)患者GCS評分，部分昏迷患者需強行禁食或因消化功能嚴(yán)重減退易導(dǎo)致營養(yǎng)不良[9]。合理的營養(yǎng)支持能提高患者的整體救治水平，對預(yù)防腦血管痙攣和避免不可逆的腦損傷十分重要[7]。EN作為一種重要的營養(yǎng)支持方式，在昏迷的aSAH患者中的應(yīng)用越來越受到重視。

本研究通過比較兩組患者治療前后營養(yǎng)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，早期EN支持的患者HB、ALB、TP、TSF、AMC等營養(yǎng)指標(biāo)狀態(tài)顯著優(yōu)于對照組。由于患者持續(xù)昏迷期間處于應(yīng)激狀態(tài)，機體的分解代謝增強，合成代謝減弱，從而可出現(xiàn)低蛋白血癥、負(fù)氮平衡等情況，不利于緩解顱內(nèi)壓和腦水腫[4]。同時患者可并發(fā)應(yīng)激性的高血糖，糖耐量減低，導(dǎo)致機體無法有效利用葡萄糖，進(jìn)而引起免疫功能紊亂，最終使病情進(jìn)一步加重[10-11]。本研究結(jié)果提示及時、有效的EN既能滿足機體營養(yǎng)代謝的需要，又能保持和恢復(fù)胃腸道的屏障結(jié)構(gòu)，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)的吸收和代謝符合生理功能需要，減緩或阻止患者營養(yǎng)狀況的惡化[12]。

為進(jìn)一步探討EN對高分級aSAH患者炎性因子的影響，本研究通過對觀察組和對照組治療前后炎性因子TNF-α和IL-6進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，治療7 d和14 d時觀察組患者IL-6與TNF-α顯著低于對照組患者。由于炎性因子在SAH后早期腦損傷和腦血管痙攣的病理過程中起著重要的作用，其中TNF-α和IL-6是參與SAH炎性反應(yīng)的重要炎癥因子[13]。有學(xué)者報道，TNF-α是重要的炎癥介質(zhì)，不僅能夠直接介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，還能促進(jìn)炎癥反應(yīng)的級聯(lián)激活放大，致使CVS加重[13]。本研究結(jié)果表明早期EN支持可保護(hù)器官、組織結(jié)構(gòu)和功能的完整性，維持正常、適度的免疫反應(yīng)，調(diào)節(jié)體內(nèi)炎癥因子的水平，減輕有害或過度炎性反應(yīng)，降低繼發(fā)性感染的發(fā)生概率。

既往有文獻(xiàn)報道，對高分級aSAH患者給予能全力早期EN支持可明顯改善GCS評分，有利于患者意識恢復(fù)[14]。本研究對EN對高分級aSAH患者意識狀態(tài)恢復(fù)程度的影響也進(jìn)行了分析，觀察組治療14 d GCS評分顯著高于對照組，提示高分級aSAH患者早期進(jìn)行EN可促進(jìn)GCS評分的提高，加快意識狀態(tài)的恢復(fù)，與既往報道一致。本研究結(jié)果提示給予能全力EN支持，能滿足SAH導(dǎo)致嚴(yán)重腦損傷患者異常代謝的需要，促進(jìn)神經(jīng)功能的康復(fù)，提高了患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，SAH患者因其具有較高的死亡率和致殘率，目前臨床治療方式主要有介入栓塞和手術(shù)夾閉，因高分級aSAH患者預(yù)后更差，選擇何種治療方式尚存在較大爭議。EN能夠有效改善高分級aSAH患者的營養(yǎng)狀況，及時補充營養(yǎng)，對改善機體營養(yǎng)代謝、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、改善患者生存質(zhì)量有更好的作用。但是本研究存在納入病例較少等不足，后期還應(yīng)該進(jìn)行多中心、大樣本量的研究，為EN應(yīng)用于高分級aSAH患者治療提供理論依據(jù)。