杜慶霞，王宇，丁寧，張?zhí)N，王勇

作者單位 100073 北京首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院急診科

缺血性卒中具有發(fā)病率、死亡率、致殘率高、易再發(fā)的特點(diǎn)，臨床上部分患者雖經(jīng)積極的二級預(yù)防，仍再次發(fā)生急性缺血性卒中事件。據(jù)報(bào)道，缺血性卒中的1年再發(fā)率為4%～14%，再發(fā)后的病死率、致殘率均高于首次發(fā)病，而且再發(fā)次數(shù)越多，致殘率越高[1-2]。早期識別缺血性卒中再發(fā)的高?；颊?，控制缺血性卒中再發(fā)的危險(xiǎn)因素，是卒中防治中的重要環(huán)節(jié)。為此，本項(xiàng)研究通過對首發(fā)非心源性缺血性卒中的患者進(jìn)行為期1年的隨訪，探討影響非心源性缺血性卒中再發(fā)的因素，為其預(yù)防策略提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用回顧性隊(duì)列研究，納入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院2014年1月-2016年4月因急性非心源性首發(fā)缺血性卒中住院的患者，缺血性卒中參照全國第四屆腦血管病會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。根據(jù)卒中1年內(nèi)是否再發(fā)缺血性卒中分為再發(fā)組和對照組。比較兩組人口學(xué)資料、高血壓病史、糖尿病史、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、糖化血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸有無差異。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡50～80歲；②首次缺血性卒中，并經(jīng)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）證實(shí)；③非心源性卒中（排除心房顫動、瓣膜性心臟病、心臟瓣膜置換術(shù)后等）；④二級預(yù)防藥物（降壓藥物、降糖藥物、抗血小板藥物及他汀類藥物等二級預(yù)防藥物）依從性好（平均每周規(guī)律服藥時(shí)間＞5 d定義為依從性良好）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①短暫性腦缺血發(fā)作、出血性卒中以及心源性腦栓塞患者；②既往有卒中病史；③伴惡性腫瘤、血液病、自身免疫性疾病以及嚴(yán)重的心臟、肝臟、肺及腎臟系統(tǒng)疾病。④二級預(yù)防依從性差的患者，無論何種原因?qū)е掠盟幉灰?guī)則（平均每周停藥時(shí)間≥2 d）或停藥，均定義為依從性差；⑤卒中發(fā)病30 d內(nèi)病情進(jìn)行性惡化或死亡的患者。

再發(fā)缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：①在原神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀和體征好轉(zhuǎn)或消失的基礎(chǔ)上，再次出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀和體征；②隨訪中因卒中再發(fā)導(dǎo)致患者死亡；③CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)新的病灶；④排除以下情況：原有缺血性卒中在發(fā)生21 d內(nèi)檢查發(fā)現(xiàn)有同一病灶部位的缺血性卒中，進(jìn)展性卒中或入院21 d內(nèi)病情進(jìn)行性惡化的患者[4]。

1.2 數(shù)據(jù)收集和隨訪方法 建立臨床信息登記表，收集入組患者的基線資料，包括性別、年齡、糖尿病、高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等基礎(chǔ)疾病、吸煙史等。采集住院期間的空腹糖化血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸水平以及出院時(shí)的Barthel指數(shù)[5]。以患者首發(fā)缺血性卒中發(fā)病時(shí)間為起點(diǎn)，對入選患者隨訪至1年。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以表示，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。對單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量采用逐步Logistic回歸分析處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共納入258例缺血性卒中患者，其中男172例，女86例，年齡40～80歲，平均（69.6±10.2）歲。經(jīng)隨訪1年，其中再發(fā)組27例，1人因再發(fā)缺血卒中死亡；對照組231例，死亡2例，1例因肺炎死亡，1例因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病死亡。

2.1 單因素分析結(jié)果 再發(fā)組年齡、高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、出院Barthel指數(shù)、糖化血紅蛋白水平、C反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸較對照組顯著升高。兩組在性別、吸煙史、三酰甘油、膽固醇等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 多因素分析結(jié)果 多因素分析顯示年齡、高血壓病史、糖尿病史、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺病、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、糖化血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸、出院時(shí)的Barthel指數(shù)等與1年缺血性卒中再發(fā)相關(guān)（表2）。

表1 再發(fā)組和對照組單因素分析結(jié)果

表2 缺血性卒中患者1年再發(fā)多因素Logistic回歸模型分析

3 討論

缺血性卒中是由多種危險(xiǎn)因素共同作用引發(fā)的急性致殘性腦血管疾病，有較高的再發(fā)率，尤其是一年內(nèi)復(fù)發(fā)率較高，因此，防止首發(fā)一年內(nèi)的復(fù)發(fā)是預(yù)防的關(guān)鍵。有關(guān)缺血性卒中的再發(fā)情況，據(jù)報(bào)道西班牙裔缺血性卒中1年再發(fā)率為14.9%，第二年再發(fā)率為9.6%[6]。據(jù)報(bào)道亞洲人群缺血性卒中一年內(nèi)再發(fā)率在2.2%～25.4%[7]。本組研究納入患者1年的再發(fā)率為10.5%，與本組納入的患者均為二級預(yù)防依從性良好，且除外與心源性卒中及年齡＞80歲的患者有關(guān)。

高血壓、糖尿病、高糖化血紅蛋白等是引起缺血性卒中的公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是引起缺血性卒中再發(fā)的危險(xiǎn)因素[8]。另外，本研究顯示高C反應(yīng)蛋白及高同型半胱氨酸也是缺血性卒中再發(fā)高危因素，與既往研究一致[9-10]。因此，積極控制血糖、血壓以及血管慢性炎癥反應(yīng)、干預(yù)高同型半胱氨酸血癥等綜合治療，對預(yù)防缺血性卒中發(fā)生和復(fù)發(fā)均具有重要的臨床意義。

本研究還發(fā)現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、慢性阻塞性肺疾病是非心源性缺血性卒中1年再發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究報(bào)道缺血性卒中與慢性阻塞性肺疾病相關(guān)，慢性阻塞性肺疾病急性加重期以及慢性炎癥狀態(tài)均能增加缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)，并且其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨著通氣受限的嚴(yán)重程度而增加，其原因可能與慢性阻塞性肺疾病的慢性低氧、慢性炎癥及高凝狀態(tài)有關(guān)[11-12]。R Dziewas[13]及周正宏等[14]研究的結(jié)果表明阻塞性睡眠呼吸暫停是缺血性卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)論一致。目前認(rèn)為，阻塞性睡眠呼吸暫停引起缺血性卒中復(fù)發(fā)的機(jī)制主要是夜間間斷缺氧/復(fù)氧過程導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能受損、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、血液流變學(xué)改變、腦血容量下降、高血壓、腦動脈粥樣硬化等一系列病理變化，積極糾正低氧狀態(tài)也是預(yù)防缺血性卒中復(fù)發(fā)的關(guān)鍵之一[15]。此外，日常生活能力的下降是缺血性卒中再發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對急性卒中患者積極康復(fù)鍛煉，恢復(fù)生活能力和運(yùn)動能力，提高生活質(zhì)量，同時(shí)也有利于預(yù)防缺血性卒中的再發(fā)。

由于本研究為回顧性研究，研究的對象為二級預(yù)防藥物依從性好的患者，但對于患者血糖、血壓、血脂的實(shí)際控制水平等各項(xiàng)指標(biāo)未進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測。積極的干預(yù)（包括控制血糖、血壓、血脂等）能否消除高血壓、糖尿病等對缺血性卒中的近期再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，尚需要做大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)來證實(shí)。另外本研究樣本量相對較少，不能對缺血性卒中進(jìn)一步分型，亦不能對二級預(yù)防所用藥物的劑量和類別進(jìn)行分層研究。