王文娟，劉麗萍，楊中華，楊波，李金鑫，杜洋，趙性泉

作者單位 1100050 北京首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心

2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院血管神經(jīng)病學(xué)科

3首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）占卒中的6.5%～19.6%，急性期死亡率明顯高于缺血性卒中[1-2]。我國ICH中46%的患者1年預(yù)后不良，高病死率和致殘率給家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)[3-6]。血腫體積是ICH臨床預(yù)后的主要影響因素[7]。目前針對ICH的常規(guī)治療對減少血腫體積、改善出血后繼發(fā)性腦損傷效果并不理想[8-10]。血腫清除術(shù)可以縮短ICH患者的醫(yī)療過程，使ICH死亡率降低5.6%，但是并沒有達到顯著性差異[11-12]。微創(chuàng)血腫清除術(shù)聯(lián)合使用阿替普酶研究（Minimally Invasive Surgery and rtPA in Intracerebral Hemorrhage Evacuation，MISTIE）證實了微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)的安全性，并有可能改善患者180 d的功能預(yù)后[13]。目前手術(shù)操作和對患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，缺乏術(shù)后預(yù)后的臨床數(shù)據(jù)。本研究旨在研究幕上原發(fā)性ICH微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)1年臨床預(yù)后及其相關(guān)的影響因素，為進一步探討手術(shù)適宜人群提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為前瞻性、多中心、隊列登記研究。共有8家醫(yī)院參加此研究。研究者均進行統(tǒng)一的微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)培訓(xùn)，并獲得手術(shù)資質(zhì)證書。連續(xù)登記2014年1月-2016年8月在各研究中心行血腫微創(chuàng)抽吸引流術(shù)的ICH患者。研究方案經(jīng)過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，參加登記的患者或家屬簽署知情同意書。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn)確定為ICH，并經(jīng)顱腦計算機斷層掃描（computed tomography，CT）確診[14]；②高血壓性幕上ICH；③發(fā)病時間≤24 h；④年齡18～80歲；⑤20 ml≤出血體積≤100 ml；⑥完成微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)；⑦完成1年隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性ICH（包括血管畸形、動脈瘤、顱內(nèi)腫瘤等導(dǎo)致的腦出血）和原發(fā)性腦室出血；②幕下腦出血及幕上出血累及幕下；③發(fā)病前改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分＞2分或者既往嚴(yán)重軀體或者精神疾病，或者嚴(yán)重合并癥，影響預(yù)后評估。

1.2 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)規(guī)范

1.2.1 頭部血腫穿刺點定位 根據(jù)術(shù)前基線頭顱CT測量高度、長度及深度。高度：基線頭顱CT外耳道層面至血腫最大層面距離；長度：在基線頭顱CT血腫最大層面，前額切線至血腫中心的距離；深度：在基線頭顱CT血腫最大層面，頭皮穿刺點至血腫中心距離。以外耳門至外眥連線為基線，在垂直于基線的顱頂側(cè)，以高度為刻度取為定點，經(jīng)定點畫與基線的平行線，為定位線。以前額切線為起點，以長度為刻度，在定位線上量取定位點。在定位點貼電極膜，使位于電極膜中心的金屬位于定位點。復(fù)查頭顱CT，明確電極膜金屬標(biāo)記與血腫最大層面關(guān)系，微調(diào)以確定穿刺定位點。

1.2.2 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)過程 使用統(tǒng)一的顱腦外引流套裝（顱鉆、顱錐、導(dǎo)絲、引流管、引流袋）。術(shù)前適當(dāng)鎮(zhèn)靜。側(cè)臥位，出血側(cè)朝上，頭部矢狀面與床面平行局部麻醉。顱鉆于穿刺定位點進針，鉆顱方向平行于最大血腫平面，垂直于正中矢狀面，有突破感后停止鉆顱。取引流管將其垂直置入顱內(nèi)至血腫中心，拔出管芯，注射器接引流管末端，回抽觀察有無暗紅色血液，酌情抽取血腫總量30%～50%。引流管末端連接三通管、肝素帽及引流袋。于固定翼兩側(cè)縫合固定引流管，無菌敷料貼固定引流管根部，無菌引流袋固定于床頭。復(fù)查頭顱CT，明確引流管位置。

術(shù)后向血腫腔內(nèi)注射尿激酶2萬～4萬U，夾閉引流管1 h后打開引流管，每日注射2～4次。每天引流量不超過250 ml。2～3 d后復(fù)查頭顱CT，一般狀況好轉(zhuǎn)可拔除引流管，縫合包扎穿刺點。

1.3 影像學(xué)數(shù)據(jù)收集 患者到院及發(fā)?。?4±2）h行頭顱CT檢查，確定患者血腫穩(wěn)定?；€血腫體積以距離術(shù)前最近一次頭顱CT計算。記錄基線血腫體積及出血部位。術(shù)后24 h復(fù)查頭顱CT，記錄殘余血腫體積，首次CT血腫清除率。記錄術(shù)后有無再出血。

血腫體積使用公式A×B×C/2計算，其中A是血腫最大層面的血腫最長直徑，B為垂直于A的血腫最寬徑，C為血腫出現(xiàn)的層面（層厚1 cm）的厚度之和[15]；出血部位分為腦葉出血、深部出血（包括基底節(jié)和丘腦）。出血破入腦室根據(jù)基線頭顱CT進行記錄；首次血腫抽吸量為術(shù)中注射器抽吸的血凝塊體積總量。術(shù)后復(fù)查CT血腫殘余率=（殘余血腫體積/基線血腫體積）×100%。首次血腫抽吸率=（首次抽吸血腫量/基線血腫體積）×100%；術(shù)后CT血腫清除率=[（基線血腫體積-術(shù)后CT血腫體積）/基線血腫體積]×100%；再出血診斷為術(shù)后相鄰2次CT比較，后一次血腫體積較前增大33%以上和（或）出現(xiàn)新的部位出血。影像學(xué)資料均由經(jīng)過影像判讀培訓(xùn)的臨床醫(yī)師進行獨立盲法判讀。

1.4 臨床數(shù)據(jù)收集和隨訪 收集患者的人口學(xué)資料（如性別、年齡）；既往史（包括糖尿病病史、高血壓病史、脂蛋白代謝紊亂病史[16]）及既往用藥史（降壓藥物、抗血小板藥物及口服抗凝藥物）。由研究者在患者到院時對患者進行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分和格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma score，GCS）評分。記錄到院血壓及到院后第一次實驗室檢查等指標(biāo)。

發(fā)病后1年對患者進行電話隨訪，獲得患者1年mRS評分。1年預(yù)后不良定義為mRS＞3分。1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料符合正態(tài)分布用表示，兩組間比較用獨立樣本t檢驗；計量資料不符合正態(tài)分布用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，兩組間比較用秩和檢驗；計數(shù)資料用百分位數(shù)表示，組間比較用卡方檢驗。用多因素Logistic回歸模型分析1年預(yù)后不良相關(guān)因素。在單變量分析中，P＜0.1的變量均作為協(xié)變量帶入多變量分析。在多變量分析中關(guān)鍵協(xié)變量還包括年齡、性別、基線收縮壓、基線NIHSS評分、基線GCS評分、術(shù)前出血體積、出血部位、出血破入腦室等。采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 基本數(shù)據(jù) 研究期間共有117例符合標(biāo)準(zhǔn)的ICH患者進行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)并納入此研究?；颊咂骄挲g為（56.5±12.5）歲，男性90例（76.9%）。術(shù)前61例（52.1%）患者GCS評分為3～8分，73例（62.4%）患者術(shù)前NIHSS評分≥15分。平均血腫體積為（59.0±28.5）ml，80例（87%）患者ICH位于深部。術(shù)后首次復(fù)查頭顱CT平均血腫體積為（38.5±25.1）ml，血腫殘余率為（69±47）%。所有手術(shù)患者均放置引流管，101例（86.3%）患者使用尿激酶。3例（2.8%）發(fā)生顱內(nèi)感染，5例（5.0%）發(fā)生術(shù)后顱內(nèi)再出血。

2.2 單因素分析 59例（50.4%）ICH患者1年預(yù)后不良。與預(yù)后良好的患者相比，1年預(yù)后不良的患者年齡較大，到院GCS較高，基線CT血腫體積較大（表1、表2）。兩組其他基線和臨床資料及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

2.3 多因素Logistic回歸分析 基線血腫體積20～50 ml是1年不良預(yù)后的保護性因素，比值比（odds ratio，OR）為0.161，95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）0.034～0.748，P=0.020。年齡≤60歲（OR0.169，95%CI0.055～0.515，P=0.002）也是1年預(yù)后不良的保護性因素（表4）。

3 討論

高血壓性ICH微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)在過去的20年間已經(jīng)廣泛應(yīng)用于高血壓性ICH的治療[17]。MISTIE研究結(jié)果提示，雖然微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸聯(lián)合應(yīng)用阿替普酶組發(fā)生癥狀性顱內(nèi)再出血的風(fēng)險高于保守治療組，但是差異沒有達到統(tǒng)計學(xué)意義。兩組發(fā)病7 d和30 d死亡率沒有顯著性差異，證實了微創(chuàng)血腫抽吸引流術(shù)的安全性[13]。來自中國的兩項研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)手術(shù)治療可以顯著降低發(fā)病90 d的死亡率和改善90 d的功能預(yù)后，但是缺乏1年預(yù)后的數(shù)據(jù)[18-19]。但是有觀點認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)不能很好地暴露血腫，因此清除血腫不徹底；并且，因為長時間留置引流管，會增加顱內(nèi)感染的機會[20]。也有研究結(jié)果提示，與內(nèi)科保守治療相比，微創(chuàng)手術(shù)治療并沒有改善ICH的臨床預(yù)后[21]。兩種相反的研究結(jié)果提示，ICH的微創(chuàng)手術(shù)治療需要選擇最佳獲益人群。

血腫體積是影響ICH患者微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)預(yù)后的重要影響因素。一項包括12項隨機對照研究、1955例ICH患者的薈萃分析表明，血腫體積在25～40 ml的幕上ICH患者最有可能從微創(chuàng)手術(shù)治療中獲益[22]。一項關(guān)于立體定向血腫抽吸術(shù)的研究提示，即使血腫體積＜30 ml的ICH患者，也可以在微創(chuàng)血腫抽吸術(shù)中獲益[23]。另一項隨機對照研究中，對于血腫體積＜50 ml和血腫體積≥50 ml的ICH患者，微創(chuàng)血腫抽吸術(shù)都可以改善其短期和長期功能預(yù)后[24]。本研究中，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)后1年預(yù)后不良占50.4%。預(yù)后不良組血腫體積顯著高于預(yù)后良好組。在Logistic回歸分析中，與血腫體積＞80 ml的ICH患者相比，血腫體積20～50 ml的ICH患者預(yù)后不良的危險性降低約84%，提示血腫體積為20～50 ml的幕上ICH患者可能是微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)的適宜人群。

表1 腦出血微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)1年預(yù)后良好與預(yù)后不良組人口學(xué)特征比較

表2 腦出血微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)1年預(yù)后良好與預(yù)后不良組臨床信息比較

表3 腦出血微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)1年預(yù)后良好與預(yù)后不良手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表4 腦出血微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)1年預(yù)后不良多因素分析

GCS評分是被證實影響ICH微創(chuàng)手術(shù)預(yù)后的獨立危險因素[22，25-26]。國內(nèi)一項研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前GCS＜9分的ICH患者接受微創(chuàng)血腫抽吸引流術(shù)后1個月死亡風(fēng)險是GCS≥9分者的3.11倍[25]。薈萃分析研究提示，術(shù)前GCS≥9分的幕上ICH患者可以從微創(chuàng)手術(shù)中獲益[22]。本研究中，1年預(yù)后良好的患者GCS≥9分的比例顯著高于預(yù)后不良的患者，但是多因素分析中，GCS不是影響術(shù)后預(yù)后的獨立危險因素，這與來自MISTIE的結(jié)果類似[13]。考慮可能是因為GCS是評價患者意識水平的工具，患者的GCS評分與血腫體積緊密相關(guān)，GCS需要結(jié)合血腫體積共同評價患者是否適合微創(chuàng)血腫抽吸引流術(shù)。

年齡也是影響ICH預(yù)后的重要因素[7]。在本研究中，微創(chuàng)血腫抽吸引流術(shù)的患者年齡均＜80歲。1年預(yù)后良好組年齡顯著小于預(yù)后不良組。多因素分析中年齡≤60歲預(yù)后不良的危險性比年齡＞60歲降低83%。提示年齡≤60歲的幕上ICH是微創(chuàng)血腫抽吸引流術(shù)的可能適宜人群。

本研究具有一定局限性：高齡ICH患者因其合并癥多，手術(shù)耐受性差，因此關(guān)于ICH手術(shù)治療的研究將納入標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為年齡＜80歲。因為微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)創(chuàng)傷小，局部麻醉下操作，手術(shù)時間短，部分高齡患者也可以耐受，因此需要研究繼續(xù)探討微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽引流術(shù)是否可以改善年齡≥80歲的ICH患者的臨床預(yù)后。