唐 云

急性ST段抬高型心肌梗死的治療，以急診冠狀動脈介入術(shù)治療效果最顯著，但風(fēng)險較大，可能因損傷心肌、血管內(nèi)皮，導(dǎo)致血小板黏附與聚集，增加血栓形成、堵塞的風(fēng)險[1]。因此，減小急診冠狀動脈介入術(shù)的損傷程度，改善冠狀動脈血流，將有助于改善預(yù)后。替羅非班是一種新型的血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，既往廣泛用于治療心肌梗死，與該藥具有強大的抗血小板作用密切相關(guān)，對于改善心臟微循環(huán)的意義重大[2]。既往研究認(rèn)為，替羅非班可能增加出血及血小板減少的發(fā)生，限制了其臨床應(yīng)用，采用替羅非班聯(lián)合急診冠狀動脈介入術(shù)治療的效果及安全性尚存爭議[3]。本研究就替羅非班聯(lián)合急診冠狀動脈介入術(shù)治療急性ST段抬高型心肌梗死的臨床效果進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015年1月至2017年1月惠陽三和醫(yī)院收治的行急診冠狀動脈介入術(shù)治療的急性ST段抬高型心肌梗死的患者資料102例，根據(jù)是否采用替羅非班治療分為研究組55例和對照組47例。研究組患者中，男37例，女18例；年齡43～74歲，平均（66±4）歲；冠狀動脈病變類型：單支病變18例，雙支病變23例，3支病變14例。對照組患者中，男33例，女14例；年齡41～75歲，平均（65±5）歲；冠狀動脈病變類型：單支病變16例，雙支病變21例，3支病變10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性ST段抬高型心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)彩色多普勒超聲及CT證實，具有急診冠狀動脈介入術(shù)治療的指征；臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他類型的心肌梗死，具有急診冠狀動脈介入術(shù)治療禁忌證，臨床資料不齊全，圍術(shù)期死亡病例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者及（或）家屬均簽署了知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法兩組患者均頓服阿司匹林300 mg，氯吡格雷75 mg；在此基礎(chǔ)上，研究組采用替羅非班聯(lián)合急診冠狀動脈介入術(shù)治療，具體如下：急診冠狀動脈介入術(shù)前靜脈推注替羅非班10 μg/kg，維持靜脈滴注 0.15 μg/（kg·min），直至術(shù)后 24 h；急診冠狀動脈介入術(shù)前放置動脈鞘管，注入低分子肝素，根據(jù)冠狀動脈造影檢查結(jié)果，采用相應(yīng)直徑的球囊預(yù)擴張狹窄分支，然后置入金屬支架；術(shù)后持續(xù)給予低分子肝素、阿司匹林、他汀類降脂藥、硝酸甘油等對癥治療。對照組單純采取急診冠狀動脈介入術(shù)治療，術(shù)前頓服阿司匹林、氯吡格雷等藥物，術(shù)后對癥治療與研究組相同，不采用替羅非班治療。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者手術(shù)前后冠狀動脈心肌梗死溶栓（TIMI）血流分級、肌酸激酶混合型同工酶、肌鈣蛋白Ⅰ水平及酶性心肌梗死面積，以校正的TIMI幀數(shù)、90 min內(nèi)ST段回落指數(shù)、30 d內(nèi)主要心血管事件、出血發(fā)生情況作為療效及預(yù)后觀察指標(biāo)；冠狀動脈TIMI血流分級標(biāo)準(zhǔn)：0級：無灌注，即血管閉塞遠(yuǎn)端無前向血流；1級：造影劑可滲透通過血管閉塞部位，但不能充盈；2級：造影劑可完全充盈冠狀動脈遠(yuǎn)端，但充盈及清除速度較為緩慢；3級：造影劑能夠快速完全充盈冠狀動脈遠(yuǎn)端[4-5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用 SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料進行秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后冠狀動脈 TIMI血流分級比較手術(shù)后，研究組冠狀動脈TIMI血流分級中的3級比例顯著高于對照組，1級比例顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 療效及預(yù)后觀察指標(biāo)比較研究組校正的TIMI幀數(shù)、30 d內(nèi)主要心血管事件發(fā)生率均小于對照組，90 min內(nèi)ST段回落指數(shù)大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 手術(shù)前后肌酸激酶混合型同工酶、肌鈣蛋白Ⅰ水平及酶性心肌梗死面積比較兩組手術(shù)前肌酸激酶混合型同工酶、肌鈣蛋白Ⅰ水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，研究組患者的肌酸激酶混合型同工酶、肌鈣蛋白Ⅰ水平均低于對照組，酶性心肌梗死面積小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

3 討論

急性ST段抬高型心肌梗死與冠狀動脈狹窄、血栓形成等因素所致心肌血供減少或中斷密切相關(guān)，急診冠狀動脈介入術(shù)治療可以解除因血小板黏附、聚集所形成的血栓性堵塞，改善心肌微循環(huán)。但臨床研究表明，急診冠狀動脈介入術(shù)不可避免地存在血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致血小板聚集、活化，結(jié)合其他危險因素，并發(fā)不同程度的心肌微循環(huán)障礙，影響術(shù)后冠狀動脈的血供恢復(fù)水平，增加復(fù)流癥狀的發(fā)生[6]。因此，在急診冠狀動脈介入術(shù)中強化抗凝與抗小血板治療，聯(lián)合替羅非班，以抑制血栓栓塞、避免復(fù)發(fā)癥狀的發(fā)生，有效改善急診冠狀動脈介入術(shù)后的近期及遠(yuǎn)期預(yù)后。此外，出血風(fēng)險作為局限應(yīng)用替羅非班的重要因素，亦作為評價替羅非班安全性的觀察指標(biāo)，但在實際應(yīng)用中，以輕度出血癥狀為主，如穿刺口滲血、皮下瘀斑、消化道出血等，經(jīng)停藥或?qū)ΠY處理，預(yù)后良好。同時，在替羅非班治療過程中，加強觀察，若出血風(fēng)險較大時及時停藥，較少發(fā)生顱腦出血等嚴(yán)重不良事件。本研究中，研究組采用替羅非班聯(lián)合急診冠狀動脈介入術(shù)治療，與對照組單純采取急診冠狀動脈介入術(shù)治療相比，研究組患者手術(shù)后冠狀動脈TIMI血流分級中的3級比例顯著大于對照組，1級比例顯著小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明替羅非班聯(lián)合急診冠狀動脈介入術(shù)治療急性ST段抬高型心肌梗死可以顯著改善冠狀動脈血流動力學(xué)。

表1 兩組手術(shù)前后冠狀動脈TIMI血流分級比較[例(%)]

表2 兩組患者的治療療效及預(yù)后觀察指標(biāo)比較

表3 兩組手術(shù)前后肌酸激酶混合型同工酶、肌鈣蛋白Ⅰ水平及酶性心肌梗死面積比較(±s)

表3 兩組手術(shù)前后肌酸激酶混合型同工酶、肌鈣蛋白Ⅰ水平及酶性心肌梗死面積比較(±s)

注：與手術(shù)前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后 酶性心肌梗死面積(U/L)肌酸激酶混合型同工酶(ng/ml) 肌鈣蛋白I(ng/ml)對照組 47 50±23 114±62a 10±5 41±11a 25 684±11 863研究組 55 49±22 83±36a 12±5 33±8a 20 425±8965 t值 0.852 14.025 0.745 13.625 15.425 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

既往研究表明，行急診冠狀動脈介入術(shù)治療急性ST段抬高型心肌梗死患者的療效及預(yù)后，與心肌損傷程度密切相關(guān)[7]。肌酸激酶混合型同工酶、肌鈣蛋白Ⅰ及酶性心肌梗死面積作為評價心肌損傷程度、心功能及預(yù)后的重要指標(biāo)[8]。基于替羅非班具有顯著抗血小板作用，能夠顯著改善心肌微循環(huán)，減小心肌損傷程度，有效降低肌酸激酶混合型同工酶、肌鈣蛋白Ⅰ水平，縮小心肌梗死面積，改善預(yù)后。一項多因素回歸分析表明，替羅非班作為降低行急診冠狀動脈介入術(shù)治療急性ST段抬高型心肌梗死患者血清心肌標(biāo)志物水平的獨立影響因素，與替羅非班具有顯著的抗血小板及隨之產(chǎn)生的冠狀動脈微循環(huán)改善效應(yīng)密切相關(guān)[9]。胡文宇等[10]研究指出，部分行急診冠狀動脈介入術(shù)治療急性ST段抬高型心肌梗死患者并非能完全恢復(fù)冠狀動脈營養(yǎng)性再灌注，影響心功能恢復(fù)，有必要聯(lián)合替羅非班治療，通過抗血小板效應(yīng)、減少血栓負(fù)荷、抑制血小板激活等，縮小心肌梗死面積，減少心血管事件的發(fā)生。此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組校正的TIMI幀數(shù)、30 d內(nèi)主要心血管事件發(fā)生率均低于對照組，90 min內(nèi)ST段回落指數(shù)大于對照組，且治療后研究組的肌酸激酶混合型同工酶、肌鈣蛋白Ⅰ水平均低于對照組，酶性心肌梗死面積小于對照組；兩組患者的出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明替羅非班聯(lián)合急診冠狀動脈介入術(shù)治療急性ST段抬高型心肌梗死，可以明顯縮小心肌梗死面積，減少心血管事件的發(fā)生，且不增加出血及血小板減少的發(fā)生。

綜上所述，替羅非班聯(lián)合急診冠狀動脈介入術(shù)治療急性ST段抬高型心肌梗死可以顯著改善冠狀動脈血流動力學(xué)指標(biāo)，明顯縮小心肌梗死面積，減少心血管事件的發(fā)生，且不增加出血及血小板減少的發(fā)生，安全性較高，值得推廣應(yīng)用。但本研究為回顧性研究，未能排除潛在的偏倚因素，不同個體間的手術(shù)操作差異可能影響研究結(jié)果，有待后續(xù)研究進一步完善。