李 蕓 周 昕 曾 輝

慢性腎功能衰竭是指各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病導致腎小球濾過率下降及與此相關的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征，可對患者的生命質(zhì)量造成嚴重威脅[1-2]。該疾病病因復雜，起病隱匿，預后受多種因素影響，西醫(yī)治療效果欠佳，是臨床治療的一大難題。中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭具有其獨特的優(yōu)勢，已引起國內(nèi)外醫(yī)學工作者的廣泛認可。本研究就補腎活血方聯(lián)合中醫(yī)靶向透藥治療慢性腎衰竭患者的臨床療效進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取深圳市中醫(yī)院2016年6月至2017年6月收治的60例慢性腎衰竭患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各30例。對照組中男20例，女10例，年齡25～76歲，年齡（50.71±14.88）歲，病程1～11年，平均（4.96±2.41）年；原發(fā)疾病：慢性腎小球腎炎18例，IgA腎病5例，糖尿病腎病1例，膜性腎病3例，狼瘡腎1例，梗阻性腎病1例，多囊腎1例。觀察組中男25例，女5例，年齡24～79歲，平均（52.43±14.12）歲，病程1～9年，平均（4.56±2.31）年；原發(fā)疾病：慢性腎小球腎炎16例，IgA腎病6例，糖尿病腎病1例，膜性腎病2例，狼瘡腎1例，高血壓腎病3例，梗阻性腎病1例。兩組患者性別、年齡、病程、病因比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 西醫(yī)納入標準均符合2002年美國腎臟基金會制定的美國腎臟疾病患者預后與生存質(zhì)量（KDOQI）指南中慢性腎衰竭診斷標準[3]；20 ml/min≤腎小球濾過率（GFR）≤90 ml/min。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準參照“國家中醫(yī)藥管理局慢性腎衰（慢性腎功能衰竭）中醫(yī)診療方案”[4]中慢性腎衰脾腎氣虛辨證標準：①主癥：氣短，乏力，食少，納差，腰酸；②次癥：腹脹，便溏，夜尿多，舌質(zhì)淡，邊有齒痕，脈沉；合并濕濁：頭暈，惡心嘔吐，肢體困重，口中黏膩，舌苔厚膩；合并濕熱：惡心嘔吐，身倦困重，口干口苦，苔黃膩，脈滑；合并血瘀：面色黧黑或晦暗，腰痛，肌膚甲錯，舌有瘀點、瘀斑，或舌下脈絡瘀滯，脈澀。

1.2.3 排除標準①已行血液透析、腹膜透析或腎移植等腎臟替代治療；②并發(fā)心力衰竭、心肌梗死、心肌炎、心肌病等心臟疾病，或近1年內(nèi)患急性冠狀動脈綜合征；③腦梗死、腦出血；④局部皮膚破損、感染；⑤泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、消化道感染、感染性心內(nèi)膜炎等感染性疾病或非感染性炎癥性疾??；⑥孕婦或哺乳期患者；⑦嚴重泌尿系統(tǒng)梗阻、前列腺增生、泌尿系結核；⑧無法合作者，如精神疾病患者；⑨過敏體質(zhì)或?qū)ρ芯克幬镞^敏者。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎治療兩組患者均給予對癥支持治療，包括腎內(nèi)科常規(guī)護理、控制血壓、控制血糖、抗感染、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡、合理飲食調(diào)控等。中藥予以廣東省名老中醫(yī)駱繼杰教授自擬的治療慢性腎衰竭的經(jīng)驗方“健脾益腎方”為主方，具體方藥如下：黃芪30 g、丹參20 g、懷山藥10 g、肉蓯蓉15 g、白豆蔻5 g、生大黃10 g、生白術15 g、枳實10 g、甘草5 g。濕濁明顯加法半夏10 g、陳皮5 g；瘀血明顯者改為丹參30 g，或加三七粉5 g、桃仁10 g；濕熱明顯者加黃柏10 g、蒼術10 g。水煎煮取汁200 ml，每日1劑，早晚各1次。療程為21 d。

1.3.2 觀察組在基礎治療同時，觀察組選用中藥定向透藥治療儀（南京炮苑電子技術研究所有限公司生產(chǎn)，型號：NPD-4AE）進行治療，所選中藥處方為補腎活血方，組成如下：當歸500 g、川芎500 g、杜仲500 g、桑寄生500 g、補骨脂500g、雞血藤500 g、紅花250 g、丁香250 g、熟地黃500 g、白芍500 g、白術500 g、獨活500 g、川牛膝500 g、桂枝250 g，將以上14味中藥加16萬毫升水100℃提取2 h，濾出藥液，藥渣加12萬毫升水100℃再提取2 h，濾出藥液，合并藥液，過濾，濃縮至25 000 ml，加12.5 g羥苯乙酯，攪勻，分裝成50瓶，壓蓋、滅菌，即得。治療時采用紙質(zhì)膠帶將長約 4 cm的紗布覆蓋固定于治療儀電極板上，并于1瓶藥液內(nèi)抽取50 ml藥液浸濕電極板上的紗布?；颊呷∈孢m體位，選取雙腎俞、雙脾俞為治療穴位，將浸濕藥液紗布的電極板放置于治療穴位上，并用彈力帶固定，松緊適宜，注意不能直接接觸兩塊電極板，然后接通電源，開機根據(jù)患者耐受程度選擇適宜溫度及治療強度。注意輸出由小開始，逐漸增強，以患者感到輕柔的按摩感或輕微麻刺感為度，每天9:00開始治療，每次治療20 min，每日1次。治療結束后觀察患者皮膚有無皮膚過敏或紅腫、發(fā)熱、潰破等情況。治療療程為21 d。

1.3.3 對照組在對癥治療及基礎治療的同時，對照組給予中藥保留灌腸治療，基本方為深圳市中醫(yī)院腎病科經(jīng)驗方，具體方藥如下：牡蠣 30 g、大黃50 g、苦參30 g、紅花10 g，水煎取汁200 ml，隔日9:00行保留灌腸，每次30 min。辨證濕熱明顯者加蒲公英30 g，陽虛明顯者加附子10 g。療程為21 d。

1.4 觀察指標比較兩組患者治療前后24 h尿蛋白定量、血紅蛋白、血肌酐水平及臨床療效。

1.5 療效判定標準

1.5.1 中醫(yī)療效判定標準參照衛(wèi)生部制定的《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[5]中慢性腎衰脾腎氣虛的主要癥狀包括氣短、乏力、頭暈、惡心、納差、嘔吐、腰酸、腹脹、便溏、口干、口苦、夜尿多等，根據(jù)程度分為輕、中、重3級，分別記為1、2、3分。顯效：臨床癥候積分減少≥60%；有效：臨床癥候積分減少30%～60%；穩(wěn)定：臨床癥候積分減少0～30%；無效：臨床癥候積分無改善或增加?？傆行剩?）=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5.2 疾病療效判定標準參照衛(wèi)生部制定的《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[5]：顯效：①臨床癥候積分減少≥60%；②GFR增加≥20%；③血肌酐降低≥20%。有效：①臨床癥候積分減少 30%～60%；②GFR增加10%～20%；③血肌酐降低10%～20%。穩(wěn)定：①臨床癥候積分減少0～30%；②GFR無變化或增加＜10%；③血肌酐無增加或降低＜10%。無效：①臨床癥狀無改善或加重；②GFR下降；③血肌酐升高。判定時以上指標①為必備，②、③具備1項即可?？傆行剩?）=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學分析采用 SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效比較觀察組患者治療的總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 中醫(yī)證候療效比較觀察組患者中醫(yī)癥候積分改善幅度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者中醫(yī)證候療效比較

2.3 治療前后實驗室指標比較治療前，兩組患者24 h尿蛋白定量、血紅蛋白、血肌酐比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；與治療前相比，兩組治療后24 h尿蛋白定量、血肌酐均明顯下降，且觀察組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后實驗室指標比較(±s)

表3 兩組患者治療前后實驗室指標比較(±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療前 治療后24 h尿蛋白定量(g/d) 血紅蛋白(g/L)對照組 30 2.38±1.06 1.78±0.82a 81.56±5.27 82.43±4.12觀察組 30 2.01±1.21 1.41±0.54ab 82.41±7.28 83.12±6.34組別 例數(shù) 治療前 治療后血肌酐(μmol/L)對照組 30 232.61±41.82 201.28±38.45a觀察組 30 258.64±48.52 172.85±32.47ab

3 討論

在我國慢性腎臟病發(fā)病率逐年上升，相關調(diào)查顯示，其發(fā)病率達10.8%[6]，成為僅次于心腦血管疾病和癌癥的第三大殺手。慢性腎臟病隨著病情進展可發(fā)展為慢性腎衰竭，晚期為尿毒癥，嚴重危害人類健康，給患者及其家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔。如何有效開展慢性腎臟病防治工作，延緩其進展惡化、保護殘存腎功能，提高臨床療效，一直是臨床亟需解決的問題。目前，現(xiàn)代醫(yī)學治療慢性腎衰竭主要以對癥支持治療為主，如降低血壓、糾正貧血、調(diào)節(jié)鈣磷代謝、糾正代謝紊亂及給予營養(yǎng)支持治療[7]。

在中醫(yī)學中，將慢性腎衰竭歸屬于“關格”“水腫”“癃閉”“虛勞”等范疇。目前慢性腎衰竭普遍采用慢性腎衰為中醫(yī)病名[8]。我國著名國醫(yī)大師張大寧教授認為慢性腎衰是久病體虛或先天稟賦不足，兼勞倦過度、飲食內(nèi)傷、復感外邪，損傷正氣，日久遷延而成[9]。其基本病機為“腎虛血瘀”，治療原則為補腎活血。血為氣之母，氣為血之帥，補腎氣能生血，行血，活血，活血反過來有利于補腎氣，二者相互協(xié)同，使機體陰陽平衡，是邪祛存正的一種治療大法[10]。

中藥可明顯改善慢性腎衰癥狀，延緩腎功能惡化，保護殘存腎功能。隨著對中醫(yī)藥治療慢性腎衰研究的不斷深入，其治療手段更多樣化，出現(xiàn)了許多不同的給藥方式，包括中草藥藥浴、中藥灌腸、穴位貼敷、針灸等。深圳市中醫(yī)院腎病科在系統(tǒng)總結補腎活血法治療慢性腎衰的基礎上，創(chuàng)立補腎活血方聯(lián)合外治法中醫(yī)靶向透藥治療慢性腎衰，為治療慢性腎臟病提供了新的思路與方法。

中醫(yī)靶向透藥療法是一種新型中醫(yī)外治法，運用中醫(yī)定向透藥治療儀，使皮膚角質(zhì)層的類脂分子在適宜的高電壓脈沖作用下發(fā)生改變，形成暫時、可逆的親水性通道，藥物在這些通道中能穿過角質(zhì)層被毛細血管吸收，從而發(fā)揮藥物作用的一種外治方法。深圳市中醫(yī)院腎病科采用的透藥方為基于“腎虛血瘀”的理論基礎上，研發(fā)的補腎活血方中熟地黃，甘微溫質(zhì)潤，功善補腎填精，補血養(yǎng)陰，《本草從新》：“滋腎水，封精骨髓，利血脈，補益真陰，聰耳明目，黑發(fā)烏須，又能補脾陰，止久瀉……一切肝腎陰虧，虛損百病，為壯水之主藥”。補骨脂，苦、辛、溫，歸脾、腎經(jīng)。主補腎壯陽，固精縮尿?！毒V目》：“治腎泄，通命門，暖丹田，斂精神”。兩者共用，溫腎陽，滋腎陰，調(diào)補腎中陰陽。桑寄生、杜仲、獨活、川牛膝，三者聯(lián)用，補肝腎、強筋骨。雞血藤、紅花活血化瘀，當歸、川芎、白芍聯(lián)合熟地黃，是為四物，補血配活血，動靜相伍，補調(diào)結合，補血而不滯血，行血而不傷血。丁香降逆行氣，蒼術運脾燥濕，桂枝通陽化氣。全方共奏補腎活血、強壯筋骨、祛濕通陽行氣的作用。中醫(yī)定向透藥治療法是運用現(xiàn)代醫(yī)用物理學的原理，使用中藥經(jīng)過皮膚直接吸收，快速而直透。這種新型給藥方式具有以下優(yōu)點：①藥效快速、直接作用，效果更好；②藥物外用，患者不需口服或注射藥物，可減少患者痛苦；③調(diào)制好的藥包中含有的中藥成分通過電刺激以及局部穴位的滲透作用，使樞機運轉(zhuǎn)，表里陰陽氣機通調(diào)，氣血充則肌肉有所養(yǎng)、筋骨有所榮，榮則痛減，從而達到補腎活血，調(diào)整陰陽，調(diào)理氣血的效果；④藥物外透，避免口服及注射制劑對肝腎毒性，減少不良反應；⑤藥物外透，局部皮膚吸收，濃度高，給藥次數(shù)和劑量少，生物利用度高。

本研究結果顯示，在基于張大寧教授對于慢性腎衰“腎虛血瘀”理論基礎上，研究新的外用藥（補腎活血方），使用外治法（中醫(yī)定向透藥治療儀）靶向透藥治療慢性腎衰療效顯著，安全無副作用，為治療慢性腎衰提供一種新的安全的診療思路，值得推廣。但受限于樣本量小，研究時間短，存在一定的偏倚和誤差，今后將進一步加大樣本量，延長研究時間，從實驗分子學角度深入探討作用機制，以期為運用于臨床提供更好的循證醫(yī)學依據(jù)。