羅婷 李海艷 于煥新

前庭性偏頭痛(vestibular migraine, VM)是一種常見的中樞性前庭疾病，是以前庭癥狀為主的偏頭痛的一種亞型，發(fā)作時可繼發(fā)前庭損傷,出現(xiàn)外周性前庭疾病的癥狀及體征[1];2012年德國柏林巴拉尼協(xié)會前庭病分類委員會Lempert等與國際頭痛協(xié)會的偏頭痛分類小組委員會討論，共同制定了VM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，登載于2013年出版的國際頭痛疾病分類 (ICHD)第三版的附錄中[2]。近年來，越來越多的專科醫(yī)生認(rèn)識到VM已經(jīng)成為耳源性眩暈常見的病因之一，目前，臨床上對VM患者多只行單項前庭功能檢查，研究表明，VM患者冷熱實驗異常率為8%～22%[3]，高音刺激ABR檢查異常率較高，約為73%[4]。前庭功能具有頻率特性，單項檢查結(jié)果只能提示部分頻率的功能狀態(tài)，不足以解釋VM的一些癥狀和體征。因此，本研究結(jié)合冷熱試驗、搖頭試驗及前庭自旋轉(zhuǎn)檢查(vestibular autorotation test,VAT)，分析VM患者不同頻率的半規(guī)管功能，以探討VM患者前庭功能異常的檢出率，并通過視覺評分量表(visual analogue scale,VAS)評估其治療前后頭痛及眩暈情況，評價治療及預(yù)防效果。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 以2014年7月至2017年7月在天津市咸水法醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及耳鼻喉科門診就診并診斷為前庭性偏頭痛的40例患者為研究對象，其中男5例，女35例，年齡35～67歲，平均43.7±9.5歲；病程3個月～7年，平均4.5±0.5年?；颊咔巴グY狀持續(xù)時間在10分鐘到數(shù)小時之間，其中，32例(80%)患者既往有偏頭痛病史，30例(75%)患者出現(xiàn)畏聲、畏光，5例(1.25%)患者出現(xiàn)視覺先兆。

VM的診斷符合2013年ICHD中VM診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：A至少 5次滿足標(biāo)準(zhǔn)C和 D的發(fā)作；B無先兆性偏頭痛或先兆性偏頭痛的現(xiàn)病史或既往史；C中重度的前庭癥狀,持續(xù)5 min到72 h；D至少50%的眩暈發(fā)作伴有至少下列 1項偏頭痛樣癥狀:①頭痛至少具有下列 2種特征:?單側(cè)；?搏動性；?中重度；?體力活動加重；②畏光和畏聲；③視覺先兆；E．不能歸因于 ICHD-3的其他診斷或其他前庭疾病。排除良性陣發(fā)性位置性眩暈、梅尼埃病、基底型偏頭痛、短暫腦缺血發(fā)作、前庭陣發(fā)癥、精神性頭暈、小腦梗塞等。

選擇40例健康對照者，男6例，女34例，年齡30～60歲，平均40.6±10.2歲，與VM組的性別、年齡等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2前庭功能檢查方法 健康對照組及VM組治療前均行冷熱試驗(<0.025 Hz)、搖頭試驗(1～2 Hz)及VAT(2～6 Hz)檢查，以評估不同頻率的前庭水平半規(guī)管功能，所有檢查均由同一位檢查者進(jìn)行。

1.2.1冷熱試驗 患者平臥頭抬高30 ℃，然后用24 ℃及50 ℃的空氣分別灌注雙耳，時間為60 s并記錄灌注后誘發(fā)的眼震，分析眼震的慢相角速度并計算半規(guī)管輕癱(CP)，CP>25% 為異常[5]。

1.2.2搖頭試驗 暗室內(nèi)，患者端坐于靠椅，頭前傾30°，患者在水平方向搖頭30周,搖頭開始記錄眼震,停止搖頭后再至少記錄一分鐘眼震。搖頭試驗異常判斷標(biāo)準(zhǔn):至少 5 個連續(xù)的眼震, 眼震慢向角速度 ≥3°[6]。

1.2.3VAT檢查 傳感器頭套戴在受檢者頭上，經(jīng)傳感器記錄眼部和頭部的運動，利用計算機(jī)系統(tǒng)在高頻范圍內(nèi)檢測前庭眼動反射，分析參數(shù)包括增益(正常時接近1，>l表示增益增高，10%病變位于右側(cè)；<10%病變位于左側(cè))[7]。

1.3VM的治療方法 VM的治療包括發(fā)作期治療和預(yù)防性治療。VM發(fā)作期治療：普萘洛爾20 mg口服，一天3次，阿米替林25 mg口服，一天三次，氟桂利嗪10 mg夜晚口服，2～4周；對癥治療包括：前庭抑制劑(天麻素0.6 g靜滴，必要時苯海拉明20 mg口服)和止吐(維生素B6 50 mg或胃復(fù)安10 mg肌注)。預(yù)防性治療：采用綜合性治療方案，包括：藥物治療，如：普萘洛爾10 mg口服，一天3次，阿米替林25 mg口服，一天兩次，氟桂利嗪10 mg夜晚口服，治療10周，以及生活方式調(diào)整和前庭康復(fù)訓(xùn)練。

采用轉(zhuǎn)身運動進(jìn)行前庭康復(fù)訓(xùn)練，方法：身體左右轉(zhuǎn)定，左右各轉(zhuǎn)90度，同時，眼睛向側(cè)方看，看清周圍物體，左右都轉(zhuǎn)完為一個周期，每次完成15～20個周期，每天重復(fù)3次。所有VM患者均經(jīng)過發(fā)作期及預(yù)防性治療。

1.4VAS評估療效 治療前和治療后3個月詢問記錄VM組患者頭痛及頭暈程度，記錄VAS評分[8]。

方法：在紙上面劃一條10 cm 的橫線，橫線的一端為0，表示無癥狀；另一端為10，表示癥狀最嚴(yán)重；中間部分表示癥狀的不同程度，讓病人根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號。0分:無痛或無眩暈；3分以下:有輕微的疼痛或眩暈，能忍受；4～6分:患者疼痛眩暈影響睡眠，尚能忍受；7～10分:患者有漸強(qiáng)烈的疼痛或眩暈，難以忍受，影響食欲和睡眠。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 17．0版本統(tǒng)計軟件進(jìn)行計算和分析。采用卡方檢驗對兩組間前庭異常的發(fā)生率進(jìn)行分析，采用t檢驗對比治療前頭痛和眩暈程度，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1前庭功能檢查結(jié)果 VM組和對照組前庭功能檢查結(jié)果見表1，其中30例(80.0%,30/40)VM患者至少一項前庭功能檢查結(jié)果異常，可見，VM組患者冷熱試驗、搖頭試驗及VAT試驗水平半規(guī)管功能異常率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 VM組和對照組前庭功能檢查比較(例，%)

2.2VM組藥物治療效果評估 治療前VM組頭痛VAS評分為2～10分，平均7.23±1.85分，治療3個月后頭痛VAS評分為0～8分，平均3.52±2.91分，治療后頭痛評分較治療前明顯減低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療前頭暈VAS評分1～10分，平均4.08±3.22分，治療3個月后頭暈VAS評分0～6分，平均2.32±1.98分，治療后頭暈評分較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

冷熱試驗反映前庭外周低頻功能，搖頭試驗及VAT則同時反映前庭外周和中樞高頻功能。本研究發(fā)現(xiàn)VM患者可表現(xiàn)為冷熱試驗、搖頭試驗、VAT試驗全部異常，表明VM可累及前庭外周及前庭中樞。研究表明，VM患者前庭信號通路和疼痛信號通路發(fā)生整合異常，先兆性或無先兆性偏頭痛信號在到達(dá)特定皮層后，被該區(qū)整合并產(chǎn)生前庭癥狀[9～11]，前庭中樞和前庭外周共同參與了VM的發(fā)病過程。另外，本研究通過比較 VM患者的冷熱試驗及搖頭試驗、VAT試驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，VM患者的冷熱試驗異常率(37.5%)比搖頭試驗異常率(32.5%)、VAT異常率(25%)高，可見，VM患者的前庭低頻功能損傷更多見,高頻功能相對保留,分析原因:①感受低頻的Ⅱ型毛細(xì)胞位于壺腹嵴底，感受高頻的Ⅰ型毛細(xì)胞位于壺腹嵴頂，前庭損害可能從嵴底累及到嵴頂[12]；②搖頭試驗、VAT測試的是前庭高頻功能，更符合日?；顒宇l率，故易出現(xiàn)前庭代償。

近年來，三叉神經(jīng)血管學(xué)說[13 ]越來越受到重視，同時也成為VM的藥物和預(yù)防性治療的理論基礎(chǔ)。三叉神經(jīng)節(jié)發(fā)出分支后，參與三叉神經(jīng)血管反射系統(tǒng)，支配內(nèi)耳血液供應(yīng)；痛覺刺激通過三叉神經(jīng)血管反射系統(tǒng)，增加內(nèi)耳血管通透性導(dǎo)致血漿蛋白滲出，影響內(nèi)耳功能。目前認(rèn)為VM的治療包括發(fā)作期治療和預(yù)防性治療[14]。根據(jù)歐洲神經(jīng)病協(xié)會聯(lián)盟(European Federation of Neurological Societies,EFNS)最新的推薦[15]，偏頭痛治療的一線用藥為β受體阻滯劑(普萘洛爾、美托洛爾)、鈣離子通道阻滯劑(氟桂利嗪)以及抗癲癇藥物。β受體阻滯劑具有降低基礎(chǔ)代謝率，控制心律失常，阻斷突觸前膜β受體抑制去甲腎上腺素的釋放的作用，以此來改善偏頭痛癥狀[16]。鈣離子拮抗劑最常用氟桂利嗪，在中樞前庭系統(tǒng)作用方面，提高患者的血腦屏障，提高腦血管平滑肌的特異性和選擇性，對患者的內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行保護(hù)，進(jìn)而減少細(xì)胞的毒性；在周圍前庭系統(tǒng)作用方面，通過提高患者耳蝸的血流量，從而有效地改善前庭器官的血液循環(huán)情況，并抑制患者神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，降低患者眩暈癥狀的發(fā)作；抑制鈣離子進(jìn)入血管平滑肌，有效緩解血管痙攣，通過調(diào)節(jié)耳蝸內(nèi)血流量，改善前庭器官微循環(huán)，減少眩暈發(fā)作[17]。精神類藥物如阿米替林可用于改善VM患者的抑郁和焦慮[18]。預(yù)防性治療主要是進(jìn)行一種綜合治療方案，包括：藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練及幫助改變生活方式等手段[19]，這些方案能夠幫助患者對偏頭痛病情有更深入的了解，減少患者不必要的恐懼，對VM的預(yù)防很有幫助。研究發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)的前庭康復(fù)訓(xùn)練有助于改善合并焦慮、抑郁的VM患者的自我感知能力和客觀平衡功能[20]。本研究對VM患者發(fā)作期予普萘洛爾40～80 mg，阿米替林25 mg，氟桂利嗪10 mg聯(lián)合前庭抑制劑(天麻素0.6 g靜滴，必要時苯海拉明20 mg肌注)治療，并用VAS量表評估療效，結(jié)果顯示，采用綜合性治療方案后，VM患者發(fā)作頻率明顯減少，頭暈、頭痛VAS評分較治療前明顯降低(P<0.05)，說明藥物治療效果顯著。

綜上所述，VM患者可合并前庭外周及前庭中樞損害,且低頻損傷較高頻多見；藥物及綜合治療可明顯改善VM患者的頭痛及頭暈癥狀。但目前關(guān)于VM的研究較少，本研究樣本量也不夠大，仍需大規(guī)模的、規(guī)范的臨床研究，以便更深入的研究VM的發(fā)作機(jī)制及更有效的治療方案。