許明 江青山 李明 劉志峰 周芝芳 羅興谷 唐洪波 劉利軍

由于突聾的發(fā)病原因及病理生理機(jī)制尚不清楚，在治療上國(guó)內(nèi)外學(xué)者尚未達(dá)成共識(shí)。2015年的突發(fā)性聾診斷及治療指南[1]將突發(fā)性聾按聽力曲線類型分為高頻下降型、低頻下降型、平坦型及全聾型，其中全聾型預(yù)后最差。為探討全聾型突發(fā)性聾的治療及其可能影響因素，現(xiàn)回顧性分析近5年診治的全聾型突發(fā)性聾患者的臨床資料，并采用單因素及多因素分析的方法分析可能影響患者預(yù)后的相關(guān)因素，旨在為臨床該型突發(fā)性聾的治療及預(yù)后評(píng)估提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 以2012年1月到2017年1月經(jīng)南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科確診并住院治療的98例全聾型突發(fā)性聾患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合突發(fā)性聾的診斷及治療指南[1]，患者全部頻率聽閾均升高，250～8 000 Hz平均聽閾≥81 dB HL；②單側(cè)突發(fā)性聾；③初診距發(fā)病時(shí)間不超過30天；④耳鼻喉科專科檢查及影像學(xué)檢查排除聽神經(jīng)瘤、梅尼埃病、大前庭水管綜合征等疾病導(dǎo)致的突發(fā)聽力損失，排除耳毒性藥物、外傷、噪聲暴露等有明確病因所致的聽力損失。98例中男48例，女50例，年齡7～74歲，平均39.70±16.9歲；左耳55耳，右耳43耳：病程1～30天，平均8.55±6.39天；初診平均聽閾94.94±8.30 dB HL，伴耳鳴84耳(85.71%)，伴眩暈41例(41.84%)，伴耳悶脹感26耳(26.53%)；伴高血壓病15例(15.31%)，伴糖尿病9例(9.18%)。

1.2治療方法 采用綜合治療的方案：①糖皮質(zhì)類激素：地塞米松注射液10 mg加入100 ml生理鹽水靜脈滴注，每天1次，連用5天后減半再用5天或強(qiáng)的松片(1 mg/kg，最大劑量60 mg)晨起口服,每天1次，連用5天；21例(21.43%)患者入院后給予鼓室注射地塞米松5 mg，隔日一次，連續(xù)3次；②改善內(nèi)耳微循環(huán)：長(zhǎng)春西汀注射液20 mg加入500 ml 5% 葡萄糖注射液靜脈滴注，每天1次，連用10天或前列地爾注射液10 μg加入100 ml 生理鹽水靜脈滴注，每天1次，連用10天；尼莫地平片30 mg口服，每天1次，連用10天；③高壓氧治療，每天2次，療程為10天；④溶栓治療：29例(29.59%)患者加用纖溶酶200 U加入250 ml生理鹽水靜脈滴注，每天一次，療程為10天，治療3～5天后復(fù)查凝血功能及血小板計(jì)數(shù)，如果有異常立即停藥。根據(jù)患者體重及個(gè)體情況調(diào)整用藥。

1.3療效評(píng)估 所有患者入院前均行純音測(cè)聽、聲導(dǎo)抗檢查，一個(gè)療程后復(fù)查純音測(cè)聽，并根據(jù)指南[1]將療效分為四級(jí)，痊愈：受損頻率聽閾恢復(fù)正常，或達(dá)到患病前水平，或達(dá)到健耳水平；顯效：受損頻率平均聽力提高30 dB以上；有效：受損頻率平均聽力提高15～30 dB；無(wú)效：受損頻率平均聽力改善不足15 dB。痊愈率、顯效率及有效率三者之和為總有效率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 根據(jù)療效將患者分為總體有效組及無(wú)效組，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，病例數(shù)少時(shí)則用Fisher’s精確概率檢驗(yàn)，采用單因素分析方法分別對(duì)兩組患者性別、耳側(cè)、年齡、病程、是否伴耳鳴及耳悶脹感、是否伴眩暈、有無(wú)高血壓及糖尿病史、是否行鼓室注藥及應(yīng)用纖溶酶溶栓治療等因素進(jìn)行分析，以篩選出有意義的相關(guān)因素并納入多因素Logistic 回歸模型中進(jìn)行多因素分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有數(shù)據(jù)分析均在SPSS19.0軟件上完成。

2 結(jié)果

2.1全聾型突發(fā)性聾患者的療效 經(jīng)治療后患者平均聽閾為70.79±10.13 dB HL，痊愈2耳、顯效21耳、有效11耳，無(wú)效64耳，總有效率為34.69%，其中痊愈率、顯效率及有效率分別為2.04%、21.43%和11.22%。

2.2有效組和無(wú)效組患者臨床資料的單因素分析結(jié)果 由表1可見，有效組和無(wú)效組患者男女比例、耳側(cè)、年齡、病程、耳鳴及耳悶脹感伴發(fā)率、高血壓及糖尿病比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；有效組中患者初診聽閾低于無(wú)效組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；經(jīng)卡方檢驗(yàn)，是否伴發(fā)眩暈、是否行鼓室注藥及纖溶酶溶栓與患者的預(yù)后有關(guān)(P<0.05)，無(wú)效組伴眩暈者明顯高于有效組，有效組中鼓室注藥及應(yīng)用纖溶酶溶栓治療者所占比例明顯高于無(wú)效組。

表1 各臨床比較項(xiàng)目在有效組和無(wú)效組中例或耳數(shù)分布及比較

2.3多因素Logistic 回歸分析結(jié)果 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的相關(guān)預(yù)后因素作自變量，以治療后的療效為因變量并進(jìn)行相應(yīng)的賦值后進(jìn)行二分類Logistic 回歸分析，顯示：初診聽閾越高，預(yù)后越差；伴發(fā)眩暈不利于患者的預(yù)后；給予鼓室注藥及纖溶酶溶栓有利于患者的預(yù)后，詳見表2、3。

表2 全聾型突發(fā)性聾患者預(yù)后相關(guān)因素及賦值

表3 全聾型突發(fā)性聾預(yù)后相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

突發(fā)性聾為耳鼻咽喉科常見急癥，由于病因及發(fā)病機(jī)制不明確，其臨床特征、治療方案及預(yù)后因素一直是探討的熱點(diǎn)[2]。突發(fā)性聾具有一定的自愈率，但對(duì)于全聾型患者來(lái)說(shuō)，自然恢復(fù)的可能性不大，應(yīng)該予以積極治療[3]。影響突發(fā)性聾預(yù)后的因素是多樣的，本研究通過單因素及多因素的方法對(duì)可能影響全聾型突發(fā)性聾患者預(yù)后的因素進(jìn)行了探討。在臨床實(shí)踐中，全聾型突發(fā)性聾預(yù)后差，但經(jīng)過積極治療后仍有好轉(zhuǎn)甚至痊愈的可能性[4,5]。由于全聾型突聾劃分方法不一及臨床治療方法存在一定的差異，各家報(bào)道的療效不一，張紅茹等[4]報(bào)道了52例全聾型突聾患者治療2周后的有效率為57.69%；屈永濤等[6]應(yīng)用鼓室注藥聯(lián)合全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療63例全聾型突聾患者，獲得了88.711%的總有效率；黃晶晶等[3]報(bào)道了33例此類型突聾患者，總有效率為48.48%；本研究98例全聾型突聾患者經(jīng)過積極治療后，患者痊愈率、顯效率及有效率分別為2.04%、21.43%和11.22%，總有效率為35.71%，略低于既往報(bào)道。

本組98例患者就診時(shí)聽力損失均較重，平均初診聽閾為94.94±8.30 dB HL。Lionello等[7]認(rèn)為聽力損失程度越重，預(yù)后越差。通過多因素分析發(fā)現(xiàn)，本組患者的預(yù)后與初診聽閾呈負(fù)相關(guān)，與Chung等[8]的結(jié)論一致。突發(fā)性聾患者常伴發(fā)耳鳴、眩暈及耳悶脹感等癥狀，本組對(duì)象中耳鳴、眩暈及耳悶脹感伴發(fā)率分別為85.71%、41.84%和26.53%。陳平等[2]認(rèn)為伴發(fā)眩暈及聽力損失重可能是全聾型突聾患者療效差的主要原因。鄢波等[9]認(rèn)為伴發(fā)眩暈的突發(fā)性聾患者，病變不僅局限在耳蝸，還累及了前庭，同時(shí)往往伴有較嚴(yán)重的聽力損失，因此預(yù)后差。本研究多因素分析結(jié)果顯示，伴眩暈是影響預(yù)后的不利因素，進(jìn)一步印證了上述觀點(diǎn)；同時(shí)本研究未發(fā)現(xiàn)耳鳴及耳悶脹感伴發(fā)率與突發(fā)性聾預(yù)后有明顯相關(guān)性。

近些年鼓室注射激素治療突發(fā)性聾被耳鼻喉科醫(yī)生廣泛運(yùn)用，并取得了較好的療效。鼓室注射糖皮質(zhì)激素更符合內(nèi)耳解剖及生理基礎(chǔ)，藥物能避開血迷路屏障進(jìn)而在內(nèi)耳中直接發(fā)揮治療作用[10]。單獨(dú)鼓室注射糖皮質(zhì)激素用作突聾的初診治療或挽救治療均具有較好的療效，但仍有一部分患者療效欠佳，這部分患者主要以全聾型為主[2]。本文納入的98例患者中21例患者入院后接受了鼓室注射激素治療，其中12例患者有效，占總有效例數(shù)的35.29%，且多因素分析結(jié)果也顯示鼓室注射糖皮質(zhì)激素有利于全聾型患者的預(yù)后，與Wen等[10]結(jié)論一致。

對(duì)于全聾型突發(fā)性聾，大部分學(xué)者認(rèn)為其病因可能是耳蝸總動(dòng)脈或蝸軸螺旋動(dòng)脈栓塞或血栓形成，造成整個(gè)耳蝸毛細(xì)胞的不可逆損傷[11，12]，因此，在綜合治療的基礎(chǔ)上加用溶栓治療是必要的。纖溶酶是臨床上常用的溶栓藥物，它能促使纖維蛋白原溶解，降低血小板凝集及血液粘度，從而達(dá)到溶栓及防止血栓形成的作用。董和霞等[12]將52例全聾型患者隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用纖溶酶溶栓治療，兩組患者療效差異顯著(有效率分別為61.54%和30.77%，P<0.05)。本組對(duì)象中有29例患者接受了纖溶酶溶栓治療，其中18例患者有效，占總有效例數(shù)的52.94%，且多因素分析結(jié)果顯示，纖溶酶溶栓有利于患者的預(yù)后。值得注意的是在應(yīng)用纖溶酶時(shí)要注意嚴(yán)格把握適應(yīng)癥及禁忌癥，應(yīng)用前必須皮試，用藥3～5天后要復(fù)查凝血功能及血小板計(jì)數(shù)，如有異常立即停藥。

綜上所述，全聾型突發(fā)性聾患者就診時(shí)聽力損失重，常伴發(fā)眩暈及耳鳴，預(yù)后較差，但積極治療后，仍有好轉(zhuǎn)甚至痊愈的可能；聽力損失程度相對(duì)輕、不伴發(fā)眩暈、鼓室注射糖皮質(zhì)激素及應(yīng)用纖溶酶溶栓的患者預(yù)后較好。