崔濤 楊鑫

目的：比較輸尿管軟鏡及微通道經(jīng)皮腎鏡治療腎盂2-3cm結(jié)石的安全性及有效性。方法：回顧性分析我院61例腎盂內(nèi)結(jié)石并行手術(shù)治療患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式分為FURS組和m-PCNL組，比較兩組患者的結(jié)石清除率、血紅蛋白下降程度、平均手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：FURL組患者共30例，m-PCNL組31例，兩組相比結(jié)石清除率無明顯差異（P>O.05），m-PCNL組手術(shù)時(shí)間明顯短于FURS組（P<0.05），但住院時(shí)間較FURS組明顯延長（P<0.05）。FURS術(shù)后Hb下降程度明顯較m-PCNL低（P<0.05）。兩組患者在并發(fā)癥發(fā)生率方面無明顯差異（P>0.05）。結(jié)論：對于腎盂內(nèi)2-3cm結(jié)石.FURS具有清石率高、住院時(shí)間短、術(shù)中出血少，且術(shù)后不會(huì)造成不可控制的出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，可作為治療腎盂內(nèi)2-3cm結(jié)石的首選治療方案。

泌尿系結(jié)石是目前泌尿外科住院患者最常見的疾病，目前臨床上對于2cm以下的腎結(jié)石主要傾向于采用輸尿管軟鏡進(jìn)行治療，但對于2cm以上的腎結(jié)石，輸尿管軟鏡與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡何者療效更優(yōu)還存在爭議。本文通過回顧性分析我院61例患者的臨床資料，探究2-3cm腎結(jié)石的最佳治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2016年12月來我院就診并住院接受手術(shù)治療的腎盂內(nèi)結(jié)石患者共61例，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為FURL組和m-PCNL組。FURL組30例，男18例，女12例，年齡18 -67歲，平均（ 40.2±4.7）歲，結(jié)石位于左側(cè)16例，右側(cè)14例，結(jié)石平均大小為（ 2.30±0.26）cm。m-PCNL組31例，男18例，女13例，年齡17-68歲，平均（41.5±5.1）歲，結(jié)石位于左側(cè)19例，右側(cè)12例，結(jié)石平均大小為（ 2.25±0.33） cm。

1.2 納人及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床及相關(guān)影像學(xué)表現(xiàn)明確診斷的腎盂結(jié)石；結(jié)石最大徑2-3cm；單發(fā)結(jié)石；此前未行相關(guān)治療；腎功能情況良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的高血壓、心臟病、糖尿病及器官功能障礙不能耐受手術(shù)者；既往輸尿管及腎手術(shù)史；凝血功能障礙；嚴(yán)重腰椎側(cè)凸畸形、輸尿管畸形或嚴(yán)重狹窄等；泌尿系統(tǒng)嚴(yán)重感染者待感染控制1—2周后再行手術(shù)治療。

1.3 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)

手術(shù)全程在C型臂監(jiān)視下進(jìn)行?；颊呗樽沓晒笕〗厥?，常規(guī)消毒鋪巾。先用輸尿管硬鏡（德國Wolf）探查患側(cè)輸尿管，對于輕微的狹窄及粘連可用鏡體輕柔擴(kuò)張或行球囊擴(kuò)張，然后在輸尿管鏡指引下置入斑馬導(dǎo)絲至患側(cè)腎盂內(nèi)，退出輸尿管硬鏡后沿斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡鞘，退出內(nèi)鞘，保留外鞘。沿外鞘置入輸尿管軟鏡（德國STORZ）至腎盂內(nèi)，明確結(jié)石位置后置入200 μm鈥激光光纖，采用蠶食法擊碎結(jié)石，對于2mm以下的碎石采用自然排石，對于2mm以上結(jié)石采用套石籃輔助下碎石或直接將結(jié)石取出體外。探查無較大結(jié)石后退鏡，常規(guī)留置雙J管4周。從進(jìn)入輸尿管硬鏡開始計(jì)算手術(shù)時(shí)間至完成留置支架管結(jié)束。

1.4 微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)

患者麻醉成功后取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，采用輸尿管硬鏡將F5輸尿管導(dǎo)管置入患側(cè)輸尿管內(nèi)并放置到腎盂內(nèi)，退鏡后留置F16Foley導(dǎo)尿管，將輸尿管導(dǎo)管遠(yuǎn)端與導(dǎo)尿管固定，連接沖水裝置建立人工腎積水。然后改俯臥位，腹部下墊小枕使腰背部成一平面。B超下定位并引導(dǎo)穿刺，穿刺點(diǎn)通常位于11肋間或12肋下腋后線附近。穿刺進(jìn)入積水腎盂內(nèi)，拔出針芯，穿刺成功后尿液沿穿刺鞘流出。將斑馬導(dǎo)絲沿穿刺鞘置入腎盂內(nèi)，退出穿刺鞘，利用筋膜擴(kuò)張器沿斑馬導(dǎo)絲將穿刺通道擴(kuò)張至F16，留置相應(yīng)大小的剝皮鞘，建立經(jīng)皮腎通道。通過剝皮鞘將輸尿管硬鏡置入目標(biāo)腎盂，確定結(jié)石位置后置入鈥激光光纖采用蠶食法擊碎結(jié)石，較小結(jié)石可用生理鹽水經(jīng)工作通道沖出或自然排出，較大結(jié)石采用取石鉗取出，探查無較大結(jié)石殘留后順行留置雙J管并留置腎造瘺管，妥善固定造瘺管，造瘺管于術(shù)后5-7天拔除。手術(shù)時(shí)間為穿刺開始至腎造瘺管留置結(jié)束。

1.5 觀察指標(biāo)

術(shù)后4周復(fù)查泌尿CT，無殘留碎石及殘留結(jié)石最大徑< 4mm且無臨床癥狀為成功清除結(jié)石，比較兩組患者的結(jié)石清除率；術(shù)后2天行血尿常規(guī)檢查比較術(shù)前術(shù)后血紅蛋白下降程度及兩組患者術(shù)后感染發(fā)生率；比較兩組患者的平均手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率（大出血、感染、腎絞痛、輸尿管損傷等）。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和分析。計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本次入組的61例患者均一期順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放病例。在手術(shù)時(shí)間方面，m-PCNL組手術(shù)時(shí)間明顯短于FURS組，兩組患者手術(shù)時(shí)間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ t=3.24，P<0.01）。在術(shù)后4周結(jié)石清除率方面，F(xiàn)URS組為90.0%（ 27/30），m-PCNL組為93.5%（ 29/31），雖FURS組結(jié)石清除率低于m-PCNL組，但兩者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.0015，P> 0.05）。對兩者的住院時(shí)間進(jìn)行比較，F(xiàn)URS組住院時(shí)間明顯短于m-PCNL組，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ t=25.47，P< O.OOOl）。

3 討論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科住院患者最常見的一類疾病，其治療方式的選擇因結(jié)石的位置、大小、結(jié)石停留時(shí)間及患者的自身情況等各不相同。對于上段結(jié)石，目前臨床最常用的治療方法包括ESWL、輸尿管軟鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石及腹腔鏡輸尿管切開取石等，每種治療方法對應(yīng)的治療適應(yīng)癥各不相同，臨床上通常根據(jù)患者的自身情況及患者的醫(yī)院綜合考慮進(jìn)行選擇。

根據(jù)研究結(jié)果，對于2-3cm腎盂結(jié)石，F(xiàn)URS具有清石率高、住院時(shí)間短、術(shù)中出血少，且術(shù)后不會(huì)造成不可控制的出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，是治療腎盂內(nèi)2-3cm結(jié)石較理想的方法，但對于較大的結(jié)石及鹿角型結(jié)石，PCNL仍是不可替代的選擇。另外，手術(shù)方式的選擇也要綜合各種因素及患者本人的意愿。本研究樣本量較小，且是回顧性研究，研究結(jié)論具有一定的局限性，需大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步探究。