周金軍 鄧琳 張烽

1南通大學(xué)附屬醫(yī)院在讀研究生（江蘇南通 226000）；2東臺(tái)市人民醫(yī)院（江蘇東臺(tái)224200）；3南通大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科（江蘇南通 226000）

對(duì)于癥狀性腰椎管狹窄（LSS）患者而言，保守治療3～6個(gè)月失敗后手術(shù)治療是行之有效的方法［1］。目前主要包括兩種方法，即單純減壓及減壓固定融合術(shù)，選擇哪種方法需要根據(jù)脊柱受累節(jié)段的穩(wěn)定性［2］。多項(xiàng)研究支持減壓融合術(shù)在腰椎節(jié)段性不穩(wěn)患者中的應(yīng)用［3］。因此，準(zhǔn)確鑒別腰椎管狹窄伴節(jié)段不穩(wěn)以確定最合適的手術(shù)治療方法是非常重要的。

目前，許多成像方法用于評(píng)估腰椎的不穩(wěn)定，包括動(dòng)態(tài)影像學(xué)表現(xiàn)、牽引和負(fù)荷位片、動(dòng)態(tài)磁共振、3DCT［4］。然而，評(píng)估腰椎不穩(wěn)的金標(biāo)準(zhǔn)仍是采取負(fù)重過屈過伸X片，表現(xiàn)為前后移位、滑脫和節(jié)段后凸畸形，但傳統(tǒng)上的普通X線片對(duì)早中期腰椎退變性改變相對(duì)不敏感［5］。腰椎MRI對(duì)于許多腰椎疾病來講已經(jīng)成為常規(guī)的評(píng)估手段［6］，目前多項(xiàng)研究［7-8］已探討了腰椎小關(guān)節(jié)積液和影像學(xué)不穩(wěn)定之間的關(guān)系，得出MRI圖像上腰椎小關(guān)節(jié)內(nèi)液體聚集反映了節(jié)段性不穩(wěn)定，小關(guān)節(jié)液的出現(xiàn)似乎預(yù)示著腰椎不穩(wěn)定的潛在可能。有趣的是，臨床中許多患者盡管仰臥位MRI提示腰椎小關(guān)節(jié)積液，但站立位過伸過屈X線片并沒有發(fā)現(xiàn)腰椎不穩(wěn)［9］，這部分患者將來是否會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為腰椎不穩(wěn)，甚至對(duì)于脊柱融合鄰近節(jié)段出現(xiàn)小關(guān)節(jié)高信號(hào)而沒有影像學(xué)腰椎不穩(wěn)患者，是否將來會(huì)發(fā)展到醫(yī)源性不穩(wěn)，是否需要提前融合手術(shù)干預(yù)，這些問題的解決對(duì)臨床工作具有重大的意義。盡管上述研究證實(shí)了關(guān)節(jié)積液與影像不穩(wěn)定之間的關(guān)系，但對(duì)于存在小關(guān)節(jié)積液的LSS，臨床醫(yī)生仍猶豫是否具有行減壓融合手術(shù)的指征。因此，本文探討了關(guān)節(jié)積液是否會(huì)影響沒有影像學(xué)不穩(wěn)定LSS患者行微創(chuàng)減壓手術(shù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年6月至2015年11月LSS手術(shù)治療患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀性LSS不伴腰椎不穩(wěn)患者（主要表現(xiàn)為下肢癥狀與跛行），影像學(xué)上不穩(wěn)定評(píng)判依據(jù)動(dòng)力位攝片，腰椎MRI檢查與腰椎過屈過伸位片間隔時(shí)間不超過6個(gè)月；（2）施行微創(chuàng)腰椎減壓術(shù)（微創(chuàng)小切口經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)，MIS?TLIF）；（3）隨訪超過2年。排除標(biāo)準(zhǔn)：再次手術(shù)、腰椎間盤突出、術(shù)后時(shí)間小于2年。影像學(xué)上不穩(wěn)定定義包括以下二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：（1）上下椎體相對(duì)移位在屈伸側(cè)位片上＞3 mm；（2）腰椎側(cè)彎正位片上移位＞2 mm。根據(jù)MRI測(cè)量結(jié)果，本研究共納入68例患者，無積液組38例；小積液組19例；大積液組11例。

1.2 手術(shù)方法 本組研究對(duì)象均由同一組醫(yī)師完成MIS?TLIF手術(shù)。患者俯臥位，手術(shù)前使用中單折疊成桶狀，塞于患者患椎體節(jié)段，人為促使椎板間孔擴(kuò)大，便于術(shù)中躲避椎間孔靜脈叢的干擾出血。使用C型壁精確定位責(zé)任椎體，使用碘酒消毒術(shù)區(qū)，以準(zhǔn)確定位后的責(zé)任椎體后正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜，保留棘上韌帶，經(jīng)病變重的一側(cè)骨膜下?lián)茈x椎旁肌，顯露椎板直至關(guān)節(jié)突外側(cè)，同時(shí)使用電刀止血。椎板拉鉤顯露病變節(jié)段椎板。確定責(zé)任椎體后，外側(cè)保留椎板峽部5 mm左右，或同時(shí)使用磨鉆行半椎板減壓。根據(jù)術(shù)前CT設(shè)計(jì)棘突根部（椎管后方的穹窿部）及對(duì)側(cè)椎板的減壓范圍，中線側(cè)經(jīng)棘突根部向?qū)?cè)打磨，以對(duì)側(cè)椎板后方能保留薄層皮質(zhì)骨板為宜。直至在不騷擾硬膜囊的情況下可探及對(duì)側(cè)椎弓根，此時(shí)認(rèn)為減壓已充分。做到了270°減壓。針對(duì)硬膜囊與椎板骨性粘連緊密的情況，將骨性粘連部分周圍腹側(cè)及背側(cè)減壓即可，看到搏動(dòng)硬脊膜和懸浮狀態(tài)即為成功。

1.3 仰臥位MRI測(cè)定腰椎小關(guān)節(jié)積液 腰椎小關(guān)節(jié)積液定義：在軸向T2加權(quán)MRI圖像上，小關(guān)節(jié)內(nèi)可測(cè)量的高強(qiáng)度信號(hào)，與腦脊液信號(hào)強(qiáng)度一致。根據(jù)關(guān)節(jié)積液是否存在和積液量，將患者分為3組：無積液組、小積液組（＜1.5 mm）和大積液組（≥ 1.5 mm）。

1.4 結(jié)果評(píng)判指標(biāo) 依據(jù)以下評(píng)分量表對(duì)所有患者術(shù)前、術(shù)后1、2年臨床結(jié)果進(jìn)行評(píng)判:（1）日本骨科協(xié)會(huì)治療評(píng)分（JOA評(píng)分）：包括主觀癥狀、臨床體征、日?；顒?dòng)受限、膀胱功能等方面，共計(jì)29分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者腰椎功能改善越明顯；（2）下肢疼痛、麻木及腰痛的視覺模擬量表（VAS）評(píng)分：共計(jì)0～10分，10分表示劇痛，0分代表無痛，分?jǐn)?shù)越高，表示患者疼痛程度越高；（3）36項(xiàng)短表格式健康調(diào)查表（SF?36）：由36個(gè)條目組成的結(jié)構(gòu)式問卷，包括與健康有關(guān)的8個(gè)維度，包涵了軀體和精神健康兩個(gè)方面。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行分析。所有評(píng)分結(jié)果采用標(biāo)準(zhǔn)化均值，使得結(jié)果變量的標(biāo)準(zhǔn)化值以0為平均值，以1為標(biāo)準(zhǔn)差。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，3組間比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料用百分比表示，3組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)比較 表1顯示了3組研究對(duì)象的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，3組患者間年齡、性別、術(shù)前評(píng)分及手術(shù)指標(biāo)均無顯著差異。隨訪期間，本組患者術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥，無積液組術(shù)后發(fā)生1例硬脊膜撕裂、2例淺表性感染；小積液組術(shù)后發(fā)生2例淺表性感染；大積液組術(shù)后發(fā)生1例硬脊膜撕裂，3組術(shù)后均未發(fā)生深部感染、神經(jīng)功能受損。同樣，3組患者均未行腰椎融合固定。

2.2 臨床結(jié)果評(píng)分比較 3組患者術(shù)后1、2年JOA評(píng)分、VAS評(píng)分及SF?36評(píng)分變化無顯著差異。見表2。

3 討論

本研究討論了MRI上存在關(guān)節(jié)積液但沒有影像學(xué)不穩(wěn)定LSS患者行微創(chuàng)減壓治療的效果分析，并進(jìn)一步探討小關(guān)節(jié)積液對(duì)減壓手術(shù)結(jié)果的影響，結(jié)果表明，MRI腰椎小關(guān)節(jié)積液對(duì)LSS微創(chuàng)減壓手術(shù)的結(jié)果沒有明顯的影響，術(shù)后隨訪2年，有無積液組間JOA評(píng)分、VAS評(píng)分及SF?36評(píng)分變化比較無顯著差異（均P＞0.05），因此，筆者認(rèn)為，如果動(dòng)力位X片未提示腰椎節(jié)段行不穩(wěn)定，小關(guān)節(jié)積液不作為考慮是否需要融合固定的因素。盡管多項(xiàng)研究均表明，關(guān)節(jié)突積液是腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定的一個(gè)標(biāo)志，T2加權(quán)MRI圖像上小關(guān)節(jié)高信號(hào)與腰椎動(dòng)態(tài)不穩(wěn)存在一定聯(lián)系，可以視為腰椎可能存在不穩(wěn)的一個(gè)有益影像，但是絕不是臨床一線醫(yī)生進(jìn)行椎體融合的標(biāo)準(zhǔn)，只能作為參考。

表1 3組研究對(duì)象的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)Tab.1 Demographic characteristics and surgical related indicators of three groups of subjects ±s

表1 3組研究對(duì)象的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)Tab.1 Demographic characteristics and surgical related indicators of three groups of subjects ±s

注：JOA=日本骨科協(xié)會(huì)；VAS=視覺模擬評(píng)分；SF?36?PCS=36項(xiàng)短表格式健康調(diào)查表精神項(xiàng)目評(píng)分；SF?36?MCS=36項(xiàng)短表格式健康調(diào)查表軀體項(xiàng)目評(píng)分

年齡（歲）性別（男/女，例）術(shù)前JOA評(píng)分術(shù)前腰痛VAS術(shù)前下肢疼痛VAS術(shù)前下肢麻木VAS術(shù)前 SF?36?PCS術(shù)前 SF?36?MCS手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）手術(shù)并發(fā)癥（例）再手術(shù)（例）無積液組（n=38）67.3±6.4 12/9 10.1±5.2 49.4±21.3 61.4±21.6 67.9±30.4 23.7±10.5 36.8±11.8 115.3±35.2 102.5±45.3小積液組（n=19）63.4±7.2 17/5 10.4±3.3 50.4±17.5 69.3±21.6 69.1±24.8 23.8±9.6 39.8±10.1 121.4±39.1 115.1±48.3大積液組（n=11）68.3±8.1 11/4 10.9±4.6 39.6±13.4 74.3±5.7 70.4±20.5 24.9±11.8 39.9±11.6 127.4±45.4 109.3±56.2 3 0 2 0 2 0 P值0.943 0.894 0.940 0.565 0.747 0.640 0.284 0.136 0.526 0.952 0.701-

表2 3組患者術(shù)后1、2年JOA評(píng)分、VAS評(píng)分及SF?36評(píng)分Tab.2 JOA,VAS and SF?36 scores for 1 and 2 years after operation in three groups ±s

表2 3組患者術(shù)后1、2年JOA評(píng)分、VAS評(píng)分及SF?36評(píng)分Tab.2 JOA,VAS and SF?36 scores for 1 and 2 years after operation in three groups ±s

注：JOA=日本骨科協(xié)會(huì)；VAS=視覺模擬評(píng)分；SF?36?PCS=36項(xiàng)短表格式健康調(diào)查表精神項(xiàng)目評(píng)分；SF?36?MCS=36項(xiàng)短表格式健康調(diào)查表軀體項(xiàng)目評(píng)分

無積液組（n=3 8）小積液組（n=1 9）大積液組（n=1 1）P值J O A評(píng)分1年2年腰痛V A S 1年2年下肢疼痛V A S 1年2年下肢麻木V A S 1年2年S F?3 6?P C S 1年2年S F?3 6?M C S 1年2年2 1.9±5.8 2 1.3±5.0 2 1.0±6.9 2 1.2±5.8 2 2.7±5.5 2 2.0±3.9 0.6 2 4 0.3 1 2 3 2.7±2 1.4 3 0.5±1 0.8 3 4.4±2 3.4 3 3.2±1 2.0 2 8.7±2 1.3 3 2.8±2 0.0 0.3 0 4 0.9 5 4 1 9.2±1 0.7 2 2.3±1 0.5 2 6.9±1 3.2 2 8.4±1 4.5 3 1.4±1 8.5 2 3.8±1 8.5 0.3 7 4 0.7 0 1 3 5.9±1 8.6 2 9.7±1 6.8 2 9.8±1 1.9 2 8.9±1 9.5 2 9.0±1 6.9 2 9.8±1 7.3 0.3 7 2 0.9 5 0 3 6.2±1 3.3 3 6.3±1 1.2 3 5.5±1 3.5 3 5.3±1 4.0 3 9.4±9.6 3 8.6±1 2.9 0.8 2 1 0.9 9 6 4 8.3±1 0.2 4 5.6±1 0.6 4 2.5±9.8 4 5.4±1 0.2 4 9.4±1 0.2 4 9.0±1 1.1 0.7 6 9 0.6 4 3

目前探討仰臥位腰椎MRI關(guān)節(jié)積液是否會(huì)影響不伴影像學(xué)不穩(wěn)定LSS患者微創(chuàng)減壓手術(shù)的效果的研究較少，本研究作出了初步探討。結(jié)合生物力學(xué)及既往文獻(xiàn)，筆者認(rèn)為MRI上小關(guān)節(jié)積液和影像不穩(wěn)定的不一致主要與以下兩種原因相關(guān)，首先，對(duì)于目前研究證實(shí)的之間的關(guān)系，從空間層面上理解屬于二維不穩(wěn)定。然而，腰椎關(guān)節(jié)積液可能與三維不穩(wěn)定性有關(guān)，對(duì)此動(dòng)力位X片上并不能反應(yīng)［4］。另外，腰椎小關(guān)節(jié)積液可由多種因素引起，包括但不局限于節(jié)段性不穩(wěn)定，小關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎亦可導(dǎo)致滲出，而GELLHORN等［10］認(rèn)為腰椎關(guān)節(jié)積液更是骨性關(guān)節(jié)炎的一個(gè)特發(fā)性特征。此外，由于假性痛風(fēng)發(fā)作等原因，小關(guān)節(jié)的炎癥MRI上也表現(xiàn)為小關(guān)節(jié)積液。

本研究存在的不足：首先本研究為回顧性研究，且樣本量較少，這可能會(huì)造成結(jié)果偏倚。其次，目前癥狀性LSS微創(chuàng)手術(shù)方式并無明確的定義，本研究中采用的術(shù)式僅為微創(chuàng)手術(shù)的一種，并非所有微創(chuàng)減壓手術(shù)都能獲得同樣的結(jié)果。最后，本研究隨訪時(shí)間有限，全面、準(zhǔn)確地評(píng)估小關(guān)節(jié)積液對(duì)手術(shù)結(jié)果的影響，可能需要5、10年，甚至更長的隨訪時(shí)間。因此，仍需要進(jìn)一步大樣本、更長時(shí)間隨訪的研究來評(píng)估小關(guān)節(jié)積液對(duì)LSS術(shù)后影像學(xué)穩(wěn)定性的影響。