丁俊華 沈雁波 王霆 梁桂文 黃中偉

江蘇南通大學附屬醫(yī)院急診內科（江蘇南通226001）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是臨床中較為常見的外科急腹癥［1］。有研究［2］指出，雖然多數(shù)AP屬自限性疾病，但仍有部分患者出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征、全身炎癥反應綜合征或局部并發(fā)癥，并有可能導致病情進一步惡化成重癥急性胰腺炎。臨床中患者是否繼發(fā)感染以及能否有效預測AP病情的嚴重程度直接關系到AP治療方案的選擇，因此準確評估患者的病情具有十分重要的臨床意義［3］。目前臨床上多采用血沉、C反應蛋白等指標對AP患者的預后進行評估，但缺乏特異性及敏感性［4］。因此，探尋其他能夠早期評估AP患者嚴重程度及臨床預后的標記物成為臨床研究的熱點［5］。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，髓樣細胞觸發(fā)受體?1（trig?gering receptors expressed on myeloid cells，sTREM?1）［6］、尿羧肽酶 B 激活肽（Carboxypeptidase B acti?vation peptide，CAPAP）可以分別作為臨床評估AP嚴重程度的潛在指標［7］。但兩者的聯(lián)合檢測是否更有助于早期評估AP的病情嚴重程度及轉歸鮮有報道。因此，本研究通過對本院收治的AP患者臨床資料、血清sTREM?1與尿液CAPAP檢測結果的統(tǒng)計分析，揭示血清sTREM?1與尿液CAPAP聯(lián)合檢測在評估AP嚴重程度中的臨床價值，現(xiàn)將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年6月間我院收治的240例AP患者作為研究對象，其中男153例，女87例，年齡28～79（58.48± 9.12）歲，將所有患者依照急性生理與慢性健康狀況評分（acute physiological and chronic health evaluateⅡ，APACHEⅡ）不同將患者分為高危組，APACHEⅡ＞20分，共42例，男27例、女15例，年齡（59.94±10.84）歲；中危組，10分 ＜ APACHEⅡ ＜ 20分，共117例，男75例、女42例，年齡（57.81± 8.49）歲；低危組，APACHEⅡ＜10分，共81例，男54例、女30例，年齡（58.04±9.32）歲，三組患者年齡、性別等一般臨床資料比較，差異無顯著性（P＞0.05），分組合理。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 入組及排除標準

1.2.1 入組標準 （1）患者臨床癥狀符合《急性胰腺炎診斷指南》［8］；（2）無腫瘤患者；（3）精神正?？膳浜媳狙芯浚唬?）對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 （1）患者存多器官功能障礙；（2）慢性胰腺炎患者；（3）消化腺潰瘍；（4）合并自身免疫性疾??；（5）主動申請退出本研究。

1.3 方法 本研究中所有患者均給予胃腸減壓、禁水禁食、抗感染、抑制胰液分泌、補液及應用支持對癥治療。并在入院后采集空腹靜脈血3 mL及晨尿3 mL，其中血樣離心3 000 r/min，離心5 min收集血清，后使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中sTREM?1水平，采用膠體金法檢測尿樣中CAPAP水平，所用ELISA試劑盒均購自北京科泰生物工程有限公司，嚴格遵照試劑盒說明書進行操作。

1.4 統(tǒng)計學方法 本研究中使用SPSS 19.0行統(tǒng)計學分析，采用均值±標準差表示計量資料及百分率表示計數(shù)資料，采用t及卡方檢驗分析數(shù)據差異，繪制ROC曲線分析sTREM?1及CAPAP對AP病情輕重與轉歸的評估價值，以患者預后結局作為診斷金標準，死亡作為陽性，sTREM?1以0.41 ng/mL作為cut off值，設P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同危重組患者臨床指標檢測結果 本研究結果顯示，隨著患者病情加重，患者血中sTREM?1及尿CAPAP陽性率均顯著升高（P＜0.05），且患者死亡率也隨著病情加重而顯著增加（P＜0.05）。見表1。

2.2 不同預后組患者臨床指標檢測結果 本研究結果顯示，死亡組患者血中sTREM?1水平及尿CA?PAP陽性率均明顯高于存活組，且差異存統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 不同危重組患者臨床指標檢測結果Tab.1 Detection of indicators in different groups

表2 不同預后組患者臨床指標檢測結果Tab.2 Detection of indicators in different prognosis groups

2.3 各指標對患者預后質量評估價值 本研究結果顯示，sTREM?1聯(lián)合CAPAP評估患者病情的特異度及ROC曲線下面積均顯著高于兩指標單獨應用（P＜0.05）。見表3及圖1。

表3 各指標對患者預后質量評估價值Tab.3 Evaluation of each index on the prognosis of patients

3 討論

有研究證實，在AP患者入院后及時對患者病情進行評估，并采取針對性的方案進行治療可有效提高臨床療效，并降低患者死亡率，具有十分重要的臨床意義［9］?，F(xiàn)階段臨床中常采用檢測血沉、白細胞計數(shù)、C反應蛋白對AP診斷的特異性較低，嚴格限制了臨床應用。目前臨床中尚無可有效評估AP患者預后質量及病情嚴重程度的單一指標，因而如何尋找合理的多指標聯(lián)合診斷具有十分重要的意義。

TREM?1是人體內與炎癥密切相關的免疫球蛋白家族成員，其由234個氨基酸組成的跨膜糖蛋白，其可選擇性在CD14單核細胞和中性粒細胞中表達，是介導感染性休克、擴大炎癥反應的關鍵介質［10］。sTREM?1是TREM?1在基質金屬蛋白酶作用下裂解得到的可溶性形式，且sTREM?1隨著TREM?1表達量的增加而升高［11］。有研究［12］指出，在對早期感染性疾病診斷時sTREM?1是較為理想的指標之一。TREM?1急性胰腺炎患者白細胞中的表達顯著升高，且其表達量與疾病的嚴重程度相關。在急性胰腺炎的不同臨床階段，TREM?1 mRNA的表達有顯著的差異性［7］。CAPAP是人體內重要的蛋白水解酶，主要由胰腺腺泡合成并分泌。有研究結果顯示，在生理狀態(tài)下CAPAP以無活性的形式存在，且無法被腸道吸收，在尿液和血清中含量水平相對穩(wěn)定，在血液中并不與其他物質反應。AP損傷胰腺組織，破壞正常的腺泡結構，導致CAPAP的合成及分泌量增大，使得患者尿液中CAPAP水平增高，因而臨床中可通過檢測尿液中CAPAP水平評估AP病情嚴重程度［8］。

圖1 ROC曲線Fig.1 ROC curve

本研究結果顯示，通過對不同危重程度的AP患者血清中sTREM?1水平及尿液中CAPAP陽性表達情況進行分析發(fā)現(xiàn)，隨著AP患者危重程度的增加，其血中sTREM?1水平及尿液中CAPAP陽性表達率均顯著升高，病情越重，表達水平越高，且死亡組患者顯著高于存活組患者。本研究證實AP患者血清sTREM?1、尿CAPAP顯著升高，與COIM?BRA、DENG 等的研究結果一致［6-7］。進一步對sTREM?1、CAPAP及兩項指標聯(lián)合檢測評估AP病情輕重與轉歸情況做深入研究分析。以sTREM?1＞4.1 ng/mL作為界值結果顯示，單獨采用sTREM?1、CAPAP評估AP患者預后質量結局ROC曲線下面積分別為0.720及0.656，特異度分別為81.94%及75.00%，而采用sTREM?1聯(lián)合CAPAP應用評估患者病情及轉歸時其曲線下面積為0.883，特異度為97.22%，均顯著高于sTREM?1及CAPAP單獨應用。本研究證實血清sTREM?1、尿CAPAP聯(lián)合檢測可以更好的評價AP患者的預后，也與COIM?BRA、DENG 等的研究結果一致［6-7］。

綜上所述，本研究初步證實血清sTREM?1、尿CAPAP聯(lián)合檢測在評估AP的嚴重程度及預后方面具有一定的臨床意義，聯(lián)合檢測的價值優(yōu)于對單獨一項指標的檢測。但本研究還存在如下幾點局限性：（1）患者樣本量相對較小，可能出現(xiàn)統(tǒng)計學偏倚；（2）不是多中心的研究，檢測結果可能有地區(qū)差異，例如受到患者生活方式的影響。在今后的研究中需要擴大臨床樣本量、聯(lián)合其他醫(yī)院做多中心研究，力求減少統(tǒng)計學誤差，進一步驗證研究結果。