陳為 黃立萍 車坤蘭

1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦科（廣州510260）；2廣東國際旅行衛(wèi)生保健中心（廣州510010）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy CSP）屬于一種罕見的異位妊娠，是指胚胎著床在子宮瘢痕切口處。因為國內(nèi)既往的高剖產(chǎn)率及二胎政策的放開，CSP發(fā)生率呈逐年升高趨勢。目前關(guān)于CSP的臨床治療方法眾多，包括藥物殺胚及子宮動脈栓塞后的清宮術(shù)及手術(shù)治療。而手術(shù)治療又以經(jīng)腹、經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠物清除及瘢痕修補術(shù)為主流術(shù)式。這些方法或手術(shù)步驟復(fù)雜、或住院時間較長、或費用昂貴等。隨著宮腔鏡手術(shù)技巧的提高，近年來臨床也開始嘗試宮腔鏡手術(shù)來治療CSP。本文通過比較宮腔鏡手術(shù)及子宮動脈栓塞（UAE）治療CSP的臨床資料來評估宮腔鏡手術(shù)治療的安全性及有效性，為找到更簡單、便捷的CSP治療方法提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2016年1月至2017年12月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦科收治的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者39例，孕周介于5～8周之間，年齡21～38歲，大部分患者無明顯癥狀，少數(shù)患者入院時有少量陰道流血或輕微下腹不適，所有患者均經(jīng)陰道超聲確診。根據(jù)治療方法分為宮腔鏡手術(shù)組23例及子宮動脈栓塞組16例，比較兩組患者在年齡、孕產(chǎn)次、孕周及血βhCG水平方面均無明顯差異。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 CSP主要依賴經(jīng)陰道超聲的檢查，結(jié)合臨床資料如有無停經(jīng)史，剖宮產(chǎn)史及血βhCG水平可確診。超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：（1）宮腔及宮頸管空虛；（2）孕囊位于瘢痕處子宮峽部前壁；（3）妊娠囊與膀胱壁之間的子宮肌層較正常薄。

1.2.2 治療方法 所有患者入院后均完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證。宮腔鏡組術(shù)前48 h均常規(guī)使用50 mg甲氨蝶呤（MTX）肌注殺胚，減少胚胎局部血供。術(shù)前準(zhǔn)備與普通婦科手術(shù)相同，備皮、術(shù)前6～8 h禁食水，無需灌腸。術(shù)前4 h陰道放置米索前列醇0.2 mg擴張宮頸管（排除高血壓、心臟病等用藥禁忌證）。如有禁忌則改用經(jīng)陰道宮腔放置通液管擴張宮頸管。對于孕囊距漿肌層＞3 mm的CSP，直接行宮腔鏡手術(shù)。步驟如下：（1）靜脈麻醉下患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，依次擴宮至10號，宮頸注射生理鹽水10倍稀釋的垂體后葉素6 U；（2）宮腔鏡檢查胚胎著床的位置，退出后行負壓吸引；（3）宮腔鏡再次檢查胚胎著床處，如有絨毛組織殘留，則行電切，同時電凝止血。對于孕囊距漿肌層＜3 mm或向膀胱凸起的CSP，則在腹腔鏡監(jiān)護下（需要氣管插管下的全麻）行宮腔鏡手術(shù)，宮腔鏡手術(shù)步驟同上，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕穿孔，則立即行腹腔鏡下瘢痕切除及修補。UAE組術(shù)前無特殊準(zhǔn)備，先行子宮動脈栓塞術(shù)。手術(shù)步驟如下［2］：局麻，在介入室的DSA床上采用Seldinger技術(shù)行右股動脈穿刺插管，造影顯示雙側(cè)子宮動脈后插入微導(dǎo)管，并經(jīng)微導(dǎo)管注入明膠海綿行栓塞；術(shù)畢拔管壓迫止血制動（此過程由介入科醫(yī)生完成）。術(shù)后監(jiān)測血壓、腹痛及右足背動脈搏動。術(shù)后24～48 h行超聲監(jiān)護下的清宮術(shù)。術(shù)后兩組患者的治療均給予一般的抗炎縮宮等對癥處理，無差別。記錄兩組的術(shù)中出血量、術(shù)后3 d血βhCG下降的幅度（以百分數(shù)表示），術(shù)后疼痛持續(xù)時間、住院天數(shù)及住院費用等方面比較。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料采用t檢驗，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié)果

2.1 兩種手術(shù)方法治療CSP的效果比較 23例宮腔鏡治療的患者中，孕囊距漿肌層＞3 mm的19例患者術(shù)中出血均少于30 mL，而孕囊距漿肌層＜3 mm或向膀胱凸起的4例患者中，有2例電切術(shù)中穿透漿膜行腹腔鏡子宮瘢痕切除及修補術(shù)。另2例宮腔鏡手術(shù)順利，無子宮漿膜的穿透及膀胱損傷。術(shù)后均無需藥物鎮(zhèn)痛。除2例行腹腔鏡手術(shù)的患者，其余患者均在術(shù)后第3天出院，而2例腹腔鏡手術(shù)的患者也于術(shù)后第5天出院。住院時間及費用明顯降低（見表1）。而在UAE組中，92%的患者在子宮動脈栓塞術(shù)后24 h內(nèi)尤其是術(shù)后8 h內(nèi)均感覺到難以忍受的疼痛，需要使用藥物鎮(zhèn)痛。住院時間及住院費用兩組在統(tǒng)計學(xué)上有顯著性差異（P＜0.05）。

表1 兩種方法治療子宮瘢痕妊娠的臨床療效比較Tab.1 The compare of clinical effects between of two groups（± s）

表1 兩種方法治療子宮瘢痕妊娠的臨床療效比較Tab.1 The compare of clinical effects between of two groups（± s）

宮腔鏡組UAE組P值術(shù)中平均出血量（mL）33.48±24 27.5±6.58 0.34 βhCG平均下降幅度（%）0.77±0.05 0.78±0.05 0.73住院時間（d）4.65±1.64 5.69±0.70 0.02平均住院費用（元）10 968.30±6 358.47 24 881.06±995.60 2.078E-10

2.2 瘢痕憩室情況 瘢痕妊娠常伴隨瘢痕憩室，導(dǎo)致清宮不全，組織殘留。

在宮腔鏡治療的23例CSP患者中，發(fā)現(xiàn)14例患者有程度不一的瘢痕憩室或缺陷，其中11例有絨毛組織殘留。經(jīng)宮腔鏡電切及止血后，殘留的絨毛組織均能完全清除干凈，術(shù)后陰道流血少，孕囊距漿肌層＞3 mm的19例患者均無子宮穿孔等并發(fā)癥出現(xiàn)（圖1）。

圖1 瘢痕憩室情況Fig.1 Cicatricial diverticulum

2.3 術(shù)后的隨訪情況 兩組患者出院后均隨訪半年。兩組患者血βhCG值絕大多數(shù)能在術(shù)后1個月降至正常水平，只有2例經(jīng)UAE后清宮的患者在術(shù)后2周仍有陰道流血，復(fù)查B超發(fā)現(xiàn)瘢痕處有組織殘留。1例UAE后行清宮術(shù)的患者術(shù)后1個半月診斷宮腔部分粘連。而宮腔鏡治療組均在術(shù)后1～2月恢復(fù)正常月經(jīng)周期。

3 討論

CSP是剖宮產(chǎn)術(shù)后的一種遠期并發(fā)癥，可導(dǎo)致子宮破裂、胎盤植入、難以控制的大出血甚至需切除子宮。對于其治療臨床目前尚無指南，但大多數(shù)學(xué)者傾向于早期診斷，盡早終止妊娠。隨著影像學(xué)診斷水平的提高，微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，大家對CSP的認識也愈來愈深。

迄今為止，治療CSP的目的為終止妊娠、去除病灶、減少并發(fā)癥、保障患者安全。方法包括清宮術(shù)、藥物殺胚后的清宮，子宮動脈栓塞術(shù)后的超聲引導(dǎo)下清宮及手術(shù)治療。其中手術(shù)治療又分為經(jīng)腹或經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠物清除及瘢痕修補術(shù)，除此之外還有近幾年興起的宮腔鏡手術(shù)治療［3-5］。遺憾的是尚無統(tǒng)一方案及公認的最佳方案。子宮動脈栓塞術(shù)后的超聲引導(dǎo)下清宮作為一種保留生育功能的CSP治療方法在臨床上得到頻繁應(yīng)用，操作簡單，止血迅速有效。瘢痕處的血供主要來源于子宮動脈，栓塞子宮動脈不僅可明顯減少瘢痕處血供，還能使胚胎缺血壞死。介入科認為栓塞術(shù)中的明膠海綿約術(shù)后7 d開始吸收，故栓塞后3 d內(nèi)為最佳清宮時間。又因其3個月可以完全吸收，血管再通，故UAE不影響子宮功能。隨著其應(yīng)用的日益增多，并發(fā)癥的報道也逐漸增多，如盆腔疼痛、閉經(jīng)、宮腔粘連等。宋冬梅等［6］研究認為這些并發(fā)癥的出現(xiàn)可能與栓塞過度損傷子宮內(nèi)膜的網(wǎng)狀血管及術(shù)后感染有關(guān)。如果出現(xiàn)宮腔粘連，其生殖預(yù)后差。石軍榮等［7］研究中也顯示UAE治療CSP的治愈率為86%，22例患者中有3例血βhCG下降不理想需再次UAE。本研究中UAE組的16例患者，2例在術(shù)后2周仍有陰道流血，復(fù)查B超發(fā)現(xiàn)瘢痕處仍有組織殘留。1例患者術(shù)后1個半月診斷宮腔部分粘連。故筆者建議對于有生育要求的患者使用UAE治療時一定要謹慎，掌握好指征，同時重視術(shù)后隨訪。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的學(xué)者開始嘗試宮腔鏡下治療CSP。有學(xué)者認為宮腔鏡治療CSP更微創(chuàng)和快速，術(shù)后并發(fā)癥少，更值得推廣［8-9］。不過目前臨床上積累的經(jīng)驗較少。值得注意的是，宮腔鏡手術(shù)雖然可以治療CSP，但是無法修復(fù)切口處的缺損。本文回顧性比較了我科2年中分別用子宮動脈栓塞術(shù)后清宮及宮腔鏡治療CSP的療效，發(fā)現(xiàn)宮腔鏡治療CSP方法簡單、手術(shù)時間短、費用低、并發(fā)癥少、并且住院時間明顯縮短，而術(shù)前使用MTX殺胚及垂體后葉素宮頸注射可輔助減少術(shù)中出血，有利手術(shù)的進行。尤其在孕囊距漿肌層＞3 mm的CSP患者中更為便捷有效。另外在這類患者中，宮腔鏡電切殘留的妊娠組織時術(shù)中也不容易出現(xiàn)瘢痕處的子宮穿孔。而在孕囊距漿肌層＜3 mm或向膀胱凸起的CSP，宮腔鏡治療過程中容易出現(xiàn)子宮瘢痕處的穿孔，需要腹腔鏡監(jiān)測下進行，便于止血和瘢痕的修補。隨著內(nèi)鏡操作技術(shù)的提高，筆者認為對于II型CSP的治療，除了選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹的子宮瘢痕妊娠物清除及瘢痕修補術(shù)，腹腔鏡監(jiān)測下的宮腔鏡手術(shù)也是一個不錯的選擇。從本文的研究結(jié)果可看出，CSP患者中有超過50%伴有程度不一的瘢痕憩室，而大部分有瘢痕憩室的CSP患者容易出現(xiàn)清宮不全，宮腔鏡可以發(fā)現(xiàn)殘留在憩室中的妊娠組織并進行切除。從預(yù)后來看，選擇宮腔鏡治療的23例患者出院后均很快恢復(fù)正常月經(jīng)，無宮腔粘連，不全流產(chǎn)、閉經(jīng)等并發(fā)癥出現(xiàn)。事實上不管是選擇宮腔鏡手術(shù)還是UAE治療CSP，均不能避免再次CSP的發(fā)生。不過越來越多的專家學(xué)者已將宮腔鏡作為治療CSP（尤其是I型CSP）的首選方法［9］。

綜上所述，盡管既往臨床上對CSP的治療方法較多，但是各有利弊。宮腔鏡手術(shù)治療近年來受到越來越多的關(guān)注，從安全性和有效性來看值得在臨床推廣，有望成為治療CSP的首選。我們也希望本研究能為臨床治療CSP提供一定的依據(jù)。