李莉，張文龍，張驥，卜思踐

上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院血液科，上海200060

促紅細胞生成素（erythropoietin，EPO）的生物學(xué)作用為促進骨髓紅細胞的發(fā)育、分化和成熟，是機體組織缺氧時刺激紅細胞生成的最重要的生理因子，在紅細胞生成晚期誘導(dǎo)幼紅細胞的增殖分化。EPO生成功能正常時，EPO水平隨著貧血程度的加重呈指數(shù)上升。另外，可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（soluble transferrin receptor，sTfR）可用以監(jiān)察EPO治療的效率[1]。Eckardt和Bauer[1]采用放射免疫法檢出人血清中存在少量的sTfR。由于人體80%以上的轉(zhuǎn)鐵蛋白受體存在于骨髓紅系造血祖細胞表面，因而sTfR成為可以用來評價骨髓紅系造血祖細胞增生能力的指標(biāo)，且不受年齡、性別及炎性反應(yīng)的影響。EPO的檢測可以反映機體產(chǎn)生EPO的能力，而sTfR可以反映骨髓的造血活性，臨床上同時測定血清sTfR和EPO水平已經(jīng)被用于研究貧血的發(fā)病機制[2]。本研究通過測定老年血液系統(tǒng)惡性腫瘤合并貧血患者的血清EPO和sTfR水平，對血液腫瘤患者貧血的發(fā)病機制進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年1月至2011年5月于上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院住院及門診就診的老年貧血患者142例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國血液學(xué)專業(yè)制定的貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)[血紅蛋白（hemoglobin，Hb）：男性＜120 g/L，女性＜110 g/L；血細胞比容（hematocrit，HCT）：男性＜40%，女性＜37%]；②年齡≥60歲；③均為小細胞低色素或正細胞正色素性貧血；④指標(biāo)檢測之前均無明顯缺氧體征；⑤無合并急性感染及出血癥狀；⑥均未使用過EPO及其類似物；⑦血液腫瘤及實體腫瘤患者均未合并缺鐵性貧血。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血清肌酐（creatinine，Cr）超過正常上限的2倍者；②丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）超過正常上限的2.5倍者；③總膽紅素（total bilirubin，TBIL）＞20 mg/L者。根據(jù)疾病類型不同將患者分為血液腫瘤貧血組、實體腫瘤貧血組與缺鐵性貧血組。血液腫瘤貧血組患者共41例，其中男20例，女21例；年齡63～89歲，中位年齡75歲；非霍奇金淋巴瘤21例，多發(fā)性骨髓瘤10例，骨髓增生異常綜合征5例，慢性粒細胞性白血病5例。實體腫瘤貧血組患者共51例，其中男26例，女25例；年齡62～91歲，中位年齡74歲；腦癌1例，口腔癌1例，甲狀腺癌2例，肺癌5例，乳腺癌3例，心臟腫瘤1例，胃癌3例，膽囊癌1例，胰腺癌3例，腸癌17例，腹腔惡性間皮瘤4例，子宮及卵巢癌7例，前列腺癌1例，骨癌2例。缺鐵性貧血組患者共50例，其中男24例，女26例；年齡60～87歲，中位年齡76歲。3組患者的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。一般認為缺鐵性貧血患者的EPO反應(yīng)正常，判斷癌性貧血患者的EPO反應(yīng)是否充分可以缺鐵性貧血的EPO水平為正常對照[3-4]。

1.2 標(biāo)本采集與處理

采集3組患者的晨起空腹靜脈血4 ml，室溫下放置30 min，保證血清原狀防止溶血，自凝后分離血清，760 r/min離心15 min取上清液，-80℃凍存，定期分批測定。

1.3 檢測方法

采用日本sysmex XT-100五分類血球計數(shù)儀用電阻抗法對Hb、血小板（blood platelet，BPC）、白細胞（white blood cell，WBC）、中性粒細胞進行計數(shù)；采用放射免疫分析法進行EPO測定，試劑盒購自美國DPC公司；采用散射免疫比濁法定量測定sTfR，sTfR體外診斷試劑盒購自美國BD公司，BNII特定蛋白儀及配套試劑購自德國西門子公司；采用常規(guī)方法測定ALT、TBIL、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、Cr。所有實驗室檢測均嚴(yán)格按照說明書進行操作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用LSD-t檢驗，多組間比較采用方差分析；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；相關(guān)性分析采用Spearman分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血常規(guī)指標(biāo)及肝腎功能指標(biāo)的比較

3組患者的血常規(guī)指標(biāo)及肝腎功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 3組患者的血常規(guī)指標(biāo)和肝腎功能指標(biāo)水平（±s）

表1 3組患者的血常規(guī)指標(biāo)和肝腎功能指標(biāo)水平（±s）

2.2 Hb、EPO、sTfR水平的比較

3組患者的Hb水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；血液腫瘤貧血組和缺鐵性貧血組患者的EPO水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；血液腫瘤貧血組與缺鐵性貧血組患者的EPO水平均高于實體腫瘤貧血組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；血液腫瘤貧血組與實體腫瘤貧血組患者的sTfR水平均低于缺鐵性貧血組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；血液腫瘤貧血組和實體腫瘤貧血組患者的sTfR水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表 2）

表2 3組患者Hb、EPO和sTfR水平的比較[M（ P25， P75）]

2.3 EPO、sTfR與Hb的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示：血液腫瘤貧血組和實體腫瘤貧血組患者的Hb與EPO及sTfR均無相關(guān)性（P＞0.05）；缺鐵性貧血組患者的Hb與EPO、sTfR均呈負相關(guān)（r=-0.861、-0.546，P＜0.01）。

3 討論

1985年重組人促紅細胞生成素（recombinant human erythropoietin，rhEPO）首先用于治療由EPO分泌減少而引起的腎性貧血，并且其療效已被證實。1990年以后，rhEPO被嘗試用于治療惡性腫瘤導(dǎo)致的貧血。相關(guān)研究表明，rhEPO對血液腫瘤患者化療引起的輕中度貧血的治療有效，可以明顯減少患者血制品的輸注，并改善其生存質(zhì)量[3]。Huebers等[4]對參照美國血液病學(xué)會指南接受rhEPO治療的血液腫瘤合并貧血患者進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)rhEPO僅對45%～80%的血液腫瘤合并貧血患者有效，而且其高昂的經(jīng)濟費用要求臨床慎重使用rhEPO[4]。另外，Beguin等[5]研究發(fā)現(xiàn)，≥65歲的老年人普遍存在鐵缺乏現(xiàn)象，但其血清EPO、sTfR水平均未發(fā)現(xiàn)明顯下降。本研究對老年血液腫瘤貧血患者的血清EPO及sTfR水平進行檢測，并以缺鐵性貧血患者及實體腫瘤貧血患者作為對照，明確血液腫瘤合并貧血患者貧血的機制及影響因素。

實體腫瘤患者在診治過程中出現(xiàn)貧血多被歸因于EPO生成不足。Miller等[6]對81例實體腫瘤合并貧血患者進行研究，發(fā)現(xiàn)實體腫瘤合并貧血患者的EPO水平低于缺鐵性貧血患者，尤其是當(dāng)兩組患者的Hb水平相近時更為明顯。這一結(jié)論被Ozguroglu等[7]進一步證實，并且已經(jīng)在實體腫瘤中得到公認。相關(guān)研究表明，血液惡性腫瘤患者的EPO水平對貧血的反應(yīng)鈍化[8-10]，但該結(jié)果存在爭議。雖然國外有文獻報道多發(fā)性骨髓瘤、霍奇金淋巴瘤患者均存在EPO分泌相對不足的現(xiàn)象[11-12]，但是在關(guān)于某些血液腫瘤，如急性白血病[13-14]、慢性淋巴細胞性白血病[15]、骨髓增生異常綜合征[16]等的研究中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者對貧血存在充足的EPO反應(yīng)，但sTfR偏低。Corazza等[12]研究發(fā)現(xiàn)，雖然血液腫瘤患者的EPO與Hb呈負相關(guān)，但同等程度貧血的情況下，個體間EPO的生成高低不一，紅系造血祖細胞減少患者的血清EPO水平高于紅系造血祖細胞正常的患者，究其原因可能為紅系造血祖細胞對EPO利用水平的不同，提示骨髓紅系造血祖細胞的數(shù)量是調(diào)控血清EPO水平的另一個因素。當(dāng)骨髓造血功能低下時，血清EPO水平會明顯增高。Brada等[16]通過對骨髓增生異常綜合征患者紅系造血祖細胞集落形成的體內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，在各種紅系造血祖細胞增生性血液病中均可見sTfR水平的升高；而在紅系造血祖細胞增生低下性血液病中，sTfR水平降低。而且研究還發(fā)現(xiàn)，骨髓紅系造血祖細胞增生低下的患者，EPO水平往往是增高的，表明骨髓紅系造血祖細胞對EPO的利用程度是影響血清EPO水平的一個重要因素。

本研究結(jié)果顯示，血液腫瘤患者中EPO對貧血的反應(yīng)個體差異較大，分布較離散。一般認為缺鐵性貧血患者的EPO反應(yīng)正常，判斷癌性貧血患者的EPO反應(yīng)是否充分可以缺鐵性貧血的EPO水平為正常對照[7-12]，本研究結(jié)果顯示，血液腫瘤貧血組與缺鐵性貧血組患者的EPO水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示在多數(shù)肝腎功能正常的血液腫瘤患者中，貧血對EPO的負反饋調(diào)節(jié)并沒有被完全破壞。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，血液腫瘤合并貧血患者和實體腫瘤合并貧血患者的sTfR水平均低于溶血性貧血患者，提示骨髓紅系造血祖細胞增生低下[10,13]。由于病例有限，本研究未能進行類似比較，但同樣發(fā)現(xiàn)缺鐵性貧血組患者的sTfR水平高于血液腫瘤貧血組與實體腫瘤貧血組患者，血液腫瘤貧血組與實體腫瘤貧血組患者的sTfR水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與文獻報道相符[4]。

Beguin等[5]采用相關(guān)回歸分析法對126例貧血患者進行研究，認為貧血的病理生理機制可以分為兩個方面：①骨髓紅系造血活性的缺陷（高EPO/低sTfR）；②EPO生成不足（低EPO/低sTfR）。而且研究還認為不同疾病的貧血機制可能類似，但同種疾病個體間的貧血機制也可能各不相同。本研究結(jié)果顯示，血液腫瘤貧血組患者整體上呈高EPO/低sT-fR，與Corazza等[12]和Kim等[13]研究結(jié)果一致。由于sTfR能反映骨髓紅系造血祖細胞前體細胞的數(shù)量，血液腫瘤合并貧血患者與實體腫瘤合并貧血患者的低sTfR水平均提示骨髓紅細胞發(fā)育不良。即該類患者的貧血似乎與疾病本身、化療造成的紅系造血祖細胞減少及對EPO利用障礙等原因造成的骨髓造血功能受抑制有關(guān)。血液腫瘤因侵及全身，其紅系造血祖細胞增生低下可歸因于骨髓浸潤，但大多數(shù)實體腫瘤患者不存在骨髓轉(zhuǎn)移。因此，骨髓造血功能受到抑制還有可能是由于某些腫瘤相關(guān)細胞因子，如白細胞介素-1、腫瘤壞死因子-α和干擾素-γ等的影響。體外研究表明，這些腫瘤相關(guān)細胞因子直接抑制EPO對骨髓紅系造血祖細胞集落形成單位（CFU-E）的作用，降低幼紅細胞對EPO的敏感度。體內(nèi)研究也同樣表明，這些細胞因子抑制紅細胞生成[16]。此外，血液腫瘤患者由于其疾病本身的發(fā)病機制、組織類型、病理分型不同，EPO反應(yīng)可以高低不一，而且患者的EPO水平也會受到化療的影響。

綜上所述，血液腫瘤患者的貧血機制可能并非源于EPO生成不足，而是由于骨髓紅系造血功能受到抑制。即使部分患者的EPO生成確實不足，血清EPO水平能否預(yù)測該類患者對rhEPO的療效還是值得爭議的。為了更有效地利用rhEPO，臨床有必要仔細選擇合適的患者，充分補充造血原料，抑制腫瘤相關(guān)細胞因子，同時給予集落刺激生長因子和單克隆抗體以改善骨髓造血活性，但這一觀點有待進一步臨床論證。