修乘波，吳剛，孫培春新野縣人民醫(yī)院普外科，河南 新野473500 河南省人民醫(yī)院普外科，鄭州450000

胃癌為常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率在消化道中居首位，且逐漸趨于年輕化[1]。早期胃癌無明顯的臨床癥狀，多數患者在確診時已為進展期，存在淋巴結轉移[2]。如何能在術中切除胃原發(fā)病灶，并將胃周圍淋巴結徹底清除，是降低患者病死率的關鍵。腹腔鏡胃癌根治術是目前臨床治療進展期胃癌的常用術式，其對于肉眼無法辨別的微小淋巴結治療難度較大，易被遺漏，難以徹底清掃淋巴結，影響患者術后生活質量[3-4]。淋巴結示蹤是采用非放射性或放射性標記物進行示蹤標記淋巴結，能使示蹤的淋巴結與原來的顏色不同，進而幫助術者對區(qū)域淋巴結進行徹底清掃[5]。納米活性炭淋巴結示蹤在胃癌開腹手術中能有效提高淋巴結清掃數量，但在腹腔鏡胃癌根治術中是否能達到與開腹手術相同的療效，尚不清楚[6]?；诖?，本研究選擇接受治療的88例行腹腔鏡胃癌根治術患者為研究對象，分析術前應用納米活性炭對腹腔鏡胃癌根治術治療效果及淋巴結清掃的影響，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2014年2月至2017年4月新野縣人民醫(yī)院收治的胃癌患者88例。納入標準：①所有患者均經病理及電子胃鏡檢查確診為胃癌；②經CT等影像學檢查顯示，腫瘤無遠處轉移，病灶局限；③自愿參與本次研究，且簽署知情同意書；④凝血功能正常者；⑤無手術禁忌證者。排除標準：①全身營養(yǎng)狀況不佳；②心、肺等重要器官功能障礙者；③不耐受手術者；④術前接受放、化療者；⑤伴有胃部手術史者；⑥有嚴重的呼吸、心血管等系統(tǒng)疾病者；⑦認知功能異常，依從性差者。將所有患者根據隨機數字表法分為兩組，每組44例。研究組中男30例，女14例；年齡38～78歲，平均（51.78±6.54）歲；體重指數（body mass index，BMI）18～25 kg/m2，平均（22.41±2.85）kg/m2；TNM分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期16例，Ⅲ期23例；腫瘤分化程度：低分化31例，中分化8例，高分化5例；腫瘤部位：胃體8例，賁門9例，胃竇27例。對照組中男28例，女16例；年齡37～79歲，平均（51.79±6.58）歲；BMI 18～25 kg/m2，平均（22.42±2.87）kg/m2；TNM分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期14例，Ⅲ期24例；腫瘤分化程度：低分化30例，中分化7例，高分化7例；腫瘤部位：胃體7例，賁門9例，胃竇28例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 手術方法

兩組患者均接受腹腔鏡胃癌根治術聯合D2淋巴結清掃術治療，均由同一組外科醫(yī)師完成手術。手術切除范圍：浸潤性胃癌胃切緣距離腫瘤應在5 cm以上；局限性胃癌胃切緣距離腫瘤應在3～4 cm以上；食管胃結合部癌食管切緣距離腫瘤應在3 cm以上；侵犯幽門管的腫瘤，十二指腸切緣距離腫瘤應在3 cm以上。研究組術前應用納米活性炭混懸液注射：在1 ml 0.9%氯化鈉溶液中加入1 ml納米活性炭混懸注射液，振蕩混勻后，通過胃鏡在正常胃黏膜與腫瘤交界位置，將注射針斜行側入正常黏膜0.5 cm位置下，注射納米活性炭混懸注射液，共注射4點，每點注射0.5 ml，注射后用紗布輕輕按壓片刻，避免從針孔漏出納米活性炭混懸注射液，經2～8 min或更久可見黏膜下黑染和黏膜隆起。對照組不注射納米活性炭混懸液。兩組術中均取新鮮的淋巴結標本，并送至病理科，由專業(yè)人員進行淋巴結解剖，計算對照組淋巴結清掃數量和轉移情況，計算研究組淋巴結清掃數量、黑染數目以及轉移情況。

1.3 觀察指標

比較兩組清掃微小淋巴結（＜2 mm）數、總淋巴結數、轉移淋巴結數。兩組術后均隨訪1年，比較兩組術后腫瘤復發(fā)率、淋巴結轉移率、死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。記錄研究組用藥不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以例數或率（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 淋巴結檢獲數目的比較

對照組共清掃1257枚淋巴結；研究組共清掃1730枚淋巴結，其中1007枚黑染淋巴結，黑染率為58.21%。研究組清掃平均淋巴結數和平均微小淋巴結數均明顯多于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者淋巴結清掃檢獲數目的比較（±s）

表1 兩組患者淋巴結清掃檢獲數目的比較（±s）

2.2 淋巴結轉移情況的比較

對照組平均淋巴結轉移數目為（3.47±3.41）枚，研究組平均淋巴結轉移數目為（7.52±4.93）枚，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.345，P=0.006）。對照組淋巴結轉移率為14.88%（187/1257），研究組淋巴結轉移率為19.13%（331/1730），兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.201，P=0.002）。研究組黑染淋巴結轉移率為23.14%（233/1007），明顯高于對照組的淋巴結轉移率14.88%（187/1257），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=25.254，P=0.000）。

2.3 腫瘤復發(fā)率及死亡率的比較

兩組患者腫瘤復發(fā)率及死亡率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者腫瘤復發(fā)及死亡情況[ n（%）]

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

研究組中未出現與納米活性炭相關的不良反應。對照組和研究組患者術后肺部感染、切口感染、腸梗阻、胃癱并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[ n（%）]

3 討論

手術根治性切除是臨床治療進展期胃癌的首選手段，胃癌具有較高的惡性程度，易出現轉移，可經淋巴結轉移、血行轉移到其他組織，其中以淋巴結轉移最為常見[7-8]?；颊叩男g后生存期不僅與術中切除原發(fā)病灶有關，與區(qū)域淋巴結的轉移也有直接的關系，一旦胃癌出現遠處轉移，其預后極差[9]。術中淋巴結徹底清掃數量與術后病理檢查標本組織中淋巴結數量不僅對胃癌分期的準確性有影響，還可對術后化療方案的選擇起到指導意義，能預判患者長期生存期[10-12]。腹腔鏡胃癌根治術中對于直徑＜2 mm的微小淋巴結，肉眼無法辨識，易被遺漏，會造成淋巴結清掃不徹底，難以完成根治切除，無法解除患者病痛，術后易復發(fā)，對患者的預后造成直接的影響[13]。

納米活性炭混懸注射液為第三代納米示蹤劑的代表藥物，納米活性炭的趨向性較高[14]。納米炭團粒是納米活性炭混懸注射液的重要成分，由助懸劑聚維酮K30、光滑活性炭顆粒、溶劑0.9%氯化鈉溶液等制成[15]。納米炭團粒的直徑為150 nm，而淋巴管內皮細胞間隙為30～50 nm，血管內皮細胞間隙為100～500 nm，在腫瘤周圍組織注射納米活性炭混懸注射液后，納米活性炭團粒無法進入血管，但能進入淋巴管[16-17]。因淋巴管內的壓力小于組織液的壓力，納米炭團粒進入淋巴管后可沿著淋巴系統(tǒng)行走，在淋巴結處聚集，其為黑色混懸液，但能將淋巴結染成黑色，進而達到示蹤作用[18]。黑染的淋巴結易被術者辨認，能使清掃難度降低，能更準確地對淋巴結實施清掃。目前納米活性炭在乳腺腫瘤、甲狀腺惡性腫瘤、直腸腫瘤等疾病中廣泛應用。在直腸腫瘤術中應用納米活性炭示蹤淋巴結，能提高淋巴結清掃數量；因淋巴結聚集的部位常分布神經、血管等，示蹤淋巴結可指引手術途徑，能避免術中對患者造成不必要的損傷[19]。本研究中研究組術前應用納米活性炭示蹤，黑染淋巴結1007枚，黑染率為58.21%，與文獻報道基本一致[20]。研究組中清掃平均淋巴結數和平均微小淋巴結數均多于對照組，說明術前應用納米活性炭示蹤能有效提高清掃微小淋巴結的數目，對淋巴結清掃更徹底。研究組患者淋巴結轉移率與黑染淋巴結轉移率均高于對照組淋巴結轉移率，說明對行腹腔鏡胃癌根治術患者應用納米活性炭示蹤能更好地發(fā)現淋巴結轉移。研究組中未出現與納米活性炭相關的不良反應；兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義，說明納米活性炭的使用不會增加并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較高。納米活性炭黑染淋巴結后，能降低甚至避免術者在清掃淋巴結時遺漏微小淋巴結，能較好地辨別淋巴結與周圍血管的界限，減少血管損傷，進而降低對患者機體的損傷；還能減輕病理醫(yī)師的工作強度，使其能精確進行病理分期，利于術后輔助化療等選擇。對照組中腫瘤復發(fā)率與死亡率均高于研究組，但組間比較差異均無統(tǒng)計學意義，因本研究未對患者進行長期隨訪，難以準確判定患者預后生存期，且納入樣本較少，后期需加大樣本量，延長隨訪時間，進行深入研究。綜上所述，對行腹腔鏡胃癌根治術患者術前應用納米活性炭安全性較高，能有效提高總淋巴結、微小淋巴結以及轉移淋巴結清掃數目，降低腹腔鏡胃癌根治術中淋巴結的清掃難度，利于改善患者預后及生活質量。