程國芬，駱成，劉海波

重慶三峽中心醫(yī)院放射科，重慶404000

肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病率較高，原發(fā)腫瘤細(xì)胞 通過血液循環(huán)播散至腦膜、腦實(shí)質(zhì)導(dǎo)致顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，患者表現(xiàn)為相應(yīng)的神經(jīng)定位體征、顱內(nèi)壓增高癥狀等[1]。螺旋CT在肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤的檢出、定位、定量診斷中具有重要作用，其典型表現(xiàn)為在肺內(nèi)原發(fā)病灶的基礎(chǔ)上出現(xiàn)大腦皮髓質(zhì)交界處新發(fā)單個(gè)或多個(gè)占位，伴有明顯的瘤周水腫[2]。但在不同組織學(xué)類型的肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤中，其CT表現(xiàn)存在一定的差異。本研究分析了40例肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤患者的CT平掃及增強(qiáng)掃描特征，對(duì)不同病理類型肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤患者的CT特征進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年12月至2017年9月于重慶三峽中心醫(yī)院診治的40例肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的肺癌病史，并經(jīng)手術(shù)或穿刺明確組織學(xué)類型；②影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)明確的轉(zhuǎn)移灶，經(jīng)手術(shù)病理或臨床隨訪明確病灶性質(zhì)（對(duì)于多發(fā)病灶，隨訪觀察可以明確；對(duì)于單發(fā)病灶，部分經(jīng)手術(shù)切除明確，部分經(jīng)隨訪后病灶增大并出現(xiàn)顱內(nèi)新發(fā)同形態(tài)病灶確診）；③均接受顱腦CT平掃及增強(qiáng)掃描；④均接受顱腦放療及全身化療治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類型顱內(nèi)占位、寄生蟲病、炎性脫髓鞘病變者；②合并惡病質(zhì)、嚴(yán)重心肝腎功能不全者；③凝血功能不全者。40例患者中，男26例，女14例；年齡45～74歲，平均（63.6±5.9）歲；組織學(xué)類型：腺癌17例，鱗癌12例，小細(xì)胞癌7例，大細(xì)胞癌2例，腺鱗癌2例。

1.2 CT檢查方法

CT檢查設(shè)備選擇西門子128排螺旋CT，患者取仰臥位，頭先進(jìn)，定位中心選擇眉心，獲取三維定位圖像后進(jìn)行定位，掃描線平行于聽眥線，掃描范圍為顱頂至枕骨大孔水平以下，采用容積掃描，參數(shù)如下：管電壓120 kV，管電流380 mAs，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，層厚：1.0 mm，間距：1.0 mm，螺距1.375∶1。平掃結(jié)束后，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注造影劑碘海醇注射液80 ml，進(jìn)行顱腦CT增強(qiáng)掃描，參數(shù)同上。將CT平掃及強(qiáng)化的容積數(shù)據(jù)傳輸至后處理工作站，采用容積再現(xiàn)、多平面重組技術(shù)進(jìn)行后處理，對(duì)肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤病灶進(jìn)行定位、定量分析，并觀察腫瘤密度特征、瘤周水腫及其強(qiáng)化方式。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察腦轉(zhuǎn)移瘤的分布情況，分析不同病理類型肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤的病灶數(shù)目、密度特征、瘤周水腫情況及強(qiáng)化特征。

2 結(jié)果

2.1 腦轉(zhuǎn)移瘤的分布情況

40例肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤患者中，CT平掃及增強(qiáng)掃描共顯示165處腦轉(zhuǎn)移灶，其中17例腺癌患者檢出75處轉(zhuǎn)移灶，12例鱗癌患者檢出41處轉(zhuǎn)移灶，7例小細(xì)胞肺癌患者檢出40處轉(zhuǎn)移灶，2例大細(xì)胞癌患者檢出5處轉(zhuǎn)移灶，2例腺鱗癌患者檢出4處轉(zhuǎn)移灶。

2.2 不同病理類型肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤的病灶數(shù)目及瘤周水腫情況

40例肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤患者中，以多發(fā)病灶為主，占62.5%（25/40）；瘤周水腫多為中～重度，占77.5%（31/40）。腺癌及小細(xì)胞癌腦轉(zhuǎn)移瘤中，多發(fā)轉(zhuǎn)移灶的比例較高，分別為76.5%和71.4%；鱗癌腦轉(zhuǎn)移瘤中，單發(fā)轉(zhuǎn)移灶的比例較高，為58.3%；除腺鱗癌腦轉(zhuǎn)移瘤外，各種病理類型腦轉(zhuǎn)移瘤均以中-重度瘤周水腫為主。（表1）

表1 不同病理類型肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤的病灶數(shù)目及瘤周水腫情況[ n（%）]

2.3 不同病理類型肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤的密度特征及出血情況

腺癌及小細(xì)胞癌腦轉(zhuǎn)移瘤中，混雜密度比例較高，分別為40.0%和35.0%；鱗癌、大細(xì)胞癌及腺鱗癌腦轉(zhuǎn)移瘤中，等密度比例較高，分別為43.9%、40.0%和50.0%。不同病理類型比較，腺癌中合并出血的比例最高，為56.0%；鱗癌中未合并出血的比例最高，為82.9%。（表2）

表2 不同病理類型肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤的密度特征及出血情況

2.4 不同病理類型肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤的強(qiáng)化方式

肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤的強(qiáng)化方式以結(jié)節(jié)性強(qiáng)化比例最高，為45.5%（75/165）；環(huán)形強(qiáng)化次之，為37.0%（61/165）；不強(qiáng)化的比例最低，為2.4%（4/165）。腺癌腦轉(zhuǎn)移瘤中，環(huán)形強(qiáng)化比例最高，為50.7%；鱗癌、小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌、腺鱗癌腦轉(zhuǎn)移瘤中，結(jié)節(jié)性強(qiáng)化比例均最高，分別為68.3%、37.5%、60.0%和50.0%。（表3、圖1、圖2）

表3 不同病理類型腦轉(zhuǎn)移瘤的強(qiáng)化方式

圖1 肺腺癌腦轉(zhuǎn)移癌患者的CT掃描圖像

圖2 肺鱗癌腦轉(zhuǎn)移癌患者的CT掃描圖像

3 討論

肺癌是人類發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，是導(dǎo)致中老年人死亡的重要原因。由于肺部血液循環(huán)豐富、肺癌細(xì)胞特定的生物學(xué)活性等因素，肺癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的概率十分高。臨床研究顯示，肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤以幕上、大腦中動(dòng)脈供血區(qū)皮髓質(zhì)交界處最為常見，并以小瘤體及大水腫為典型的影像學(xué)特征[3]。

影像學(xué)檢查是明確肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤是否存在的重要方法，可以對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確的定位、定量診斷，指導(dǎo)臨床診療。多層螺旋CT是目前最常用的檢查方法，具有空間分辨率高、密度分辨率高的特點(diǎn)，通過對(duì)比劑增強(qiáng)掃描有助于顯示等密度及微小病灶。容積掃描及強(qiáng)大的后處理技術(shù)，使精確定位及評(píng)估得以實(shí)現(xiàn)[4]。本研究通過CT平掃及增強(qiáng)掃描對(duì)40例肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行評(píng)估，共顯示165處腦轉(zhuǎn)移灶，以多發(fā)病灶為主，占62.5%（25/40）；瘤周水腫多為中～重度，占77.5%（31/40）。提示肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤以多發(fā)常見，并多伴有明顯的瘤周水腫。本研究結(jié)果顯示，不同病理類型腦轉(zhuǎn)移瘤的形態(tài)學(xué)特征具有一定的差異，腺癌及小細(xì)胞癌腦轉(zhuǎn)移瘤中，多發(fā)轉(zhuǎn)移灶的比例較高，分別為76.5%和71.4%；鱗癌腦轉(zhuǎn)移瘤中，單發(fā)轉(zhuǎn)移灶的比例較高，為58.3%。在肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤病灶密度方面，腺癌及小細(xì)胞癌腦轉(zhuǎn)移瘤中，混雜密度比例較高，分別為40.0%和35.0%；鱗癌、大細(xì)胞癌及腺鱗癌腦轉(zhuǎn)移瘤中，等密度比例較高，分別為43.9%、40.0%和50.0%。這可能與不同病理類型肺癌細(xì)胞的生物學(xué)活性不同有關(guān)，腺癌多發(fā)生于肺段以下支氣管，其生物學(xué)活性多較活躍，惡性程度較高，容易突破細(xì)小支氣管壁和鄰近小血管而引起周圍浸潤及血行轉(zhuǎn)移，腫瘤細(xì)胞隨血液循環(huán)，播散于大腦皮髓質(zhì)交界處引起顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶[5]。而鱗癌好發(fā)于肺段以上支氣管，沿支氣管壁浸潤，其生物學(xué)活性較低，呈膨脹性生長，對(duì)周圍組織浸潤程度輕，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶多單發(fā)而密度均勻[6-7]。在瘤內(nèi)出血方面，腺癌中合并出血的比例最高，為56.0%；鱗癌中未合并出血的比例最高，為82.9%。隨著肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤病灶體積的增大，腫瘤新生血管增多，由于血管壁發(fā)育不成熟導(dǎo)致血管脆性增加而發(fā)生破裂導(dǎo)致出血[8]。轉(zhuǎn)移瘤對(duì)供血血管壁的直接侵犯也可以導(dǎo)致出血。另外，腫瘤細(xì)胞阻塞引流靜脈可能導(dǎo)致靜脈及毛細(xì)血管淤血而發(fā)生出血[9]。上述變化在腺癌及小細(xì)胞癌腦轉(zhuǎn)移瘤中更多見。肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤的強(qiáng)化特征與腫瘤的血供情況、血腦屏障的破壞程度及瘤內(nèi)囊變、出血等因素有關(guān)[10]。本研究結(jié)果顯示，肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤的強(qiáng)化方式以結(jié)節(jié)性強(qiáng)化比例最高（45.5%），環(huán)形強(qiáng)化次之（37.0%），不強(qiáng)化的比例最低（2.4%）。腺癌腦轉(zhuǎn)移瘤中，環(huán)形強(qiáng)化比例最高，為50.7%；鱗癌、小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌、腺鱗癌腦轉(zhuǎn)移瘤中，結(jié)節(jié)性強(qiáng)化比例均最高，分別為68.3%、37.5%、60.0%和50.0%。腫瘤實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化與腫瘤血管增生及此處毛細(xì)血管血腦屏障不完善有關(guān)，而腺癌腦轉(zhuǎn)移瘤的環(huán)形強(qiáng)化則與其容易發(fā)生出血、囊變有關(guān)。

綜上所述，肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤的CT平掃及增強(qiáng)掃描具有一定的特征性，其中，腺癌腦轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)比例高、易出血囊變、環(huán)形強(qiáng)化比例高，而鱗癌腦轉(zhuǎn)移瘤則以單發(fā)、等密度、結(jié)節(jié)性強(qiáng)化多見。