馬麗婭， 胡道予， 李佳麗， 沈亞琪， 李震， 羅彥

腎嗜酸細胞腺瘤(renal oncocytoma，RO)是起源于腎遠曲小管和集合管的良性腫瘤，占原發(fā)腎腫瘤的3%～9%[1]。由于其發(fā)病率不高，缺乏特異的影像學特征，特別是<4cm的腫瘤，診斷和鑒別較為困難，常誤診為透明細胞腎細胞癌(clear cell renal cell carcinoma，CCRCC)。本文回顧性分析經病理證實的小RO病例，通過定性及定量分析探討其CT影像特點及與小CCRCC的鑒別要點。

材料與方法

1.一般資料

回顧性搜集本院2012年5月-2017年9月經手術及病理證實、術前行CT三期增強掃描的RO及CCRCC病例，病灶最大徑均≤4 cm。共搜集RO 10例，其中男5例，女5例，年齡33～66歲，平均51歲。9例患者無癥狀，因體檢偶然發(fā)現(xiàn)，1例因患側間斷腰痛1年體檢發(fā)現(xiàn)。CCRCC 20例，其中男13例，女7例，年齡26～78歲，平均53歲。14例患者無明顯癥狀，因體檢偶然發(fā)現(xiàn)，4例因急性或慢性腰痛，2例因血尿就診。

2.檢查設備與方法

CT掃描采用多排螺旋CT(GE discovery 750、Lightspeed VCT，Philips Briliance 256)。掃描范圍自膈肌平面至腰4椎體水平。增強掃描采用雙筒高壓注射器自肘靜脈注入非離子型碘對比劑，碘普羅胺(370 mg I/mL)1.0～1.5 mL/kg(50～80 mL)，流率2.0～4.0 mL/s。采用團注追蹤技術，皮質期、髓質期及腎盂期掃描延遲時間分別為20～30 s、40～60 s、180～240 s。

兩名放射科醫(yī)師分別閱片，記錄腫瘤部位、邊緣、密度、有無鈣化、囊變、壞死、與正常腎實質夾角、中心星狀瘢痕、節(jié)段強化反轉征及假包膜，意見不一致時，共同協(xié)商。

CT圖像處理和定量分析：皮質期、髓質期及腎盂期測量病灶時ROI取明顯強化區(qū)，同側腎皮質測量取強化均勻處，腎盂期測量避開明顯強化的腎盂，各測量三次，取平均值。分別計算皮質期、髓質期及腎盂期病灶/皮質CT值比值。

3.統(tǒng)計學分析

統(tǒng)計學分析采用SPSS 22.0，對于連續(xù)型變量表示為均數(shù)±標準差，先檢驗是否服從正態(tài)分布，如符合則使用t檢驗，不符合則使用秩和檢驗。對于二分類變量使用Fisher精確檢驗。使用MedCalc 12.7將兩組間有統(tǒng)計學差異的CT征象以及各種模型組合繪制ROC曲線，并得到相應的敏感度和特異度。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.臨床資料

RO及CCRCC患者臨床資料及CT征象見表1。本組病例中RO及CCRCC均為單發(fā)。RO共10例，其中位于右腎上極2例、中部1例、下極2例，左腎中部3例、上極2例。腫瘤軸位最大徑1.5～4.0 cm，平均3.0 cm。CCRCC共20例，其中位于右腎上極4例、中部4例、下極2例，左腎上極4例、中部5例、下極1例。腫瘤軸位最大徑1.5～4.0 cm，平均3.0 cm。

RO及CCRCC的患者年齡、性別及病灶大小差異均無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 RO及CCRCC患者臨床特征及CT征象

2.CT表現(xiàn)

CT顯示RO病灶邊界清晰，所有病灶均突出于腎輪廓外，1例與正常腎實質交界為銳角，其余為鈍角。3例可見中心星狀瘢痕(腫瘤最大徑3.0～3.9 cm)(圖1)，5例可見假包膜，無囊變壞死。5例腫瘤可見節(jié)段強化反轉征(圖2)，該5例腫瘤軸位最大徑2.1～3.1 cm，占本組病例的50%。1例腫瘤皮質期呈明顯輪輻狀強化，3例邊緣環(huán)狀強化，1例強化均勻，5例強化不均勻。CCRCC病灶部分邊緣清晰，部分模糊。1例病灶位于腎輪廓內(圖3)，其余19例均突出于腎輪廓外，其中12例與正常腎實質交界為銳角，7例為鈍角。18例可見囊變/壞死，1例有小點狀鈣化(圖4)。增強掃描2例呈環(huán)狀強化，1例呈局部結節(jié)狀強化，17例呈不均勻強化，5例腫瘤周圍可見明顯增粗血管影。有1例病灶可見節(jié)段強化，但沒有明確強化反轉。

其中兩組間病灶與正常腎實質夾角(P=0.008)、病灶的中心星狀瘢痕(P=0.030)及節(jié)段強化反轉征(P=0.002)差異均有統(tǒng)計學意義，前者敏感度較高(90%)，后兩者特異度較高(均為100%)，三者ROC曲線下面積(area under curve，AUC)分別為0.778、0.650、0.750(表2、圖5)，但三者間差異無統(tǒng)計學意義。最大徑、是否突出腎輪廓差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。

將病灶與正常腎實質夾角(角度)、中心星狀瘢痕(瘢痕)、節(jié)段強化反轉征(反轉)進行組合，分別進行模型1(角度+瘢痕+反轉)、模型2(角度+瘢痕)、模型3(角度+反轉)、模型4(瘢痕+反轉)預測分析，其中模型1和3的敏感度較高(100%)，而模型4特異度較高(100%)，AUC值從高到低依次為模型1(0.930)、3(0.912)、2(0.830)、4(0.800)，四者間差異無統(tǒng)計學意義(表2、圖6)。

圖1 女，33歲，RO。a) CT增強掃描皮質期示病灶中心無明顯強化星狀瘢痕(箭)； b) CT增強掃描髓質期示病灶中心星狀瘢痕仍無明顯強化(箭)； c) CT增強掃描腎盂期示星狀瘢痕與周圍病灶實質強化相仿。 圖2 男，42歲，RO。a) CT增強掃描皮質期示增強相對強化區(qū)(長箭)及增強相對減弱區(qū)(短箭)，CT值分別為128HU、114HU； b) CT增強掃描髓質期示上述節(jié)段強化反轉為增強相對減弱區(qū)(長箭)及增強相對強化區(qū)(短箭)，CT值分別為102HU、179HU； c) CT增強掃描腎盂期示上述強化區(qū)強化均減弱，CT值分別為66HU、74HU。

表2 兩組不同CT征象及各種模型的AUC及95%置信區(qū)間

3.CT圖像測量及處理

RO與CCRCC增強掃描各期病灶強化區(qū)及鄰近正常腎皮質CT值差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表3)。兩組各期病灶/皮質CT值比及CT值差值差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表4)。

表3 兩組病灶不同期相病灶及腎皮質的CT值

注：*為秩和檢驗。

表4 兩組間病灶/皮質CT值比較

注：*為秩和檢驗。

討 論

圖3 男，47歲，CCRCC。a) CT增強掃描皮質期示病灶完全位于右腎中份后部腎實質內，邊界欠清晰，不均勻強化(箭)； b) CT增強掃描髓質期，病灶強化減弱(箭)； c) CT增強掃描腎盂期病灶密度低于周圍腎實質，累及腎盂(箭)。 圖4 女，52歲，CCRCC。a) CT增強掃描皮質期示病灶位于右腎中份前緣(箭)，突出腎實質，邊緣明顯強化，中心可見小點狀致密影； b) CT增強掃髓質期，病灶邊緣明顯強化，中心小點狀致密影未見明顯變化(箭)； c) CT增強掃描腎盂期示病灶邊緣強化明顯減低，中心仍可見小點狀致密影(箭)。中心致密影三期測值均>170HU，為小點狀鈣化灶。

RO與CCRCC均好發(fā)于中老年，男性較女性多見[2-3]。RO通常無臨床癥狀，多為偶然發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者可表現(xiàn)為腰部不適，腫物或血尿[2]。近年來，無癥狀CCRCC檢出率逐年升高，占33%～50%[3]。本組病例RO及CCRCC在發(fā)病年齡、性別及臨床癥狀方面均無顯著差異。

RO多起源于腎皮質，突出于腎臟輪廓外，單側多見，多發(fā)率為2%～12%，雙側發(fā)生率為4%～12%[4]。腫瘤邊界清晰，CT平掃腫瘤呈等/低密度，可見完整假包膜。鈣化、出血及壞死相對少見。鈣化多發(fā)生在星狀瘢痕內。增強掃描<4 cm的RO最常見的強化方式為皮髓質期不均勻強化，延遲期均勻強化，密度低于正常腎皮質[5]。本組10例RO均位于腎皮質，突出于腎輪廓外，強化方式與文獻相符。5例可見假包膜。假包膜是由于腫瘤膨脹性生長，推擠鄰近正常腎實質所致，包膜多完整。

本研究顯示，中心星狀瘢痕、節(jié)段性強化反轉征以及與正常腎實質夾角為鈍角有助于RO與CCRCC的鑒別。

文獻報道，星狀瘢痕是RO的較特征性表現(xiàn)，尤其是較大的腫瘤。瘢痕多為中心性，也可呈偏心性。CT上表現(xiàn)為低密度，增強掃描皮髓質期強化不明顯，部分瘢痕可見延遲強化。Eiss等[6]報道，對于>3 cm的RO，55%顯示星狀瘢痕。本組病灶中3例RO顯示星狀瘢痕，最大徑均>3 cm，占本組30%。本組病例中星狀瘢痕增強各期均未見明顯強化。而在CCRCC病灶中并未見到明確星狀瘢痕，因此病灶內出現(xiàn)星狀瘢痕則可提示更傾向于診斷為RO。

Kim等[7]報道節(jié)段性強化反轉有助于鑒別<4 cm的RO和CCRCC。節(jié)段性反轉強化指CT增強掃描皮、髓質期腫瘤內呈現(xiàn)兩種強化程度不同的部分，在排泄早期，這兩部分強化程度發(fā)生反轉，即皮髓質期強化明顯的部分在排泄早期強化減弱，而皮髓質期強化不明顯的部分在排泄早期強化明顯。組織病理學證實皮髓質期明顯強化的部分為緊密排列的腫瘤實性結構，強化不明顯的為腫瘤玻璃樣變的間質成分。2014年的一篇系統(tǒng)評價總結認為節(jié)段性強化反轉是RO較特異的影像學征象，但不同文獻報道的敏感度差別很大，可能與掃描延遲時間差異有關[8]。本組中5例RO可見節(jié)段性強化反轉，發(fā)生率達50%，而CCRCC中未見明確節(jié)段強化反轉征。

圖5 兩組間不同CT征象的ROC曲線。 圖6 兩組間各種模型的ROC曲線。

本組病例中10例RO病灶邊緣均與腎實質呈鈍角，即大部分位于腎實質內，而CCRCC中有19例病灶邊緣均突出腎輪廓(12例呈銳角)，僅1例完全位于腎實質內，兩組間病灶與腎實質夾角差異有統(tǒng)計學意義，提示在RO和CCRCC鑒別中具有一定價值。

在ROC曲線分析中，各單獨征象(與正常腎實質角度成鈍角、具有中心瘢痕及節(jié)段強化反轉征)單獨的AUC值均<0.8，檢驗準確性并不突出。而進行模型組合后，各模型的AUC值均>0.8，即說明如出現(xiàn)任何2種或3種上述征象，則診斷為RO的準確性明顯增加，以模型1和模型3檢驗效能最高，可進一步指導臨床工作。其中瘢痕征及反轉征在本組研究中特異度均達到了100%，兩者組合的模型4特異度也達到100%，其敏感度(60%)較兩種征象單獨的敏感度(分別為30%、50%)有所提高。RO患者中有2例同時具有三種征象，3例患者同時有鈍角角度及節(jié)段強化反轉征，1例患者僅具有中心瘢痕征，即RO患者中有6/10例(60%)在術前更傾向于被診斷為RO。而在CCRCC患者中無病例具有中心瘢痕或節(jié)段強化反轉征，與正常腎實質的夾角12例為銳角，7例為鈍角。

然而需要注意的是，有文獻報道星狀瘢痕、輪輻狀強化或節(jié)段性強化反轉均可見于腎癌，且中心星狀瘢痕有時與腎癌腫瘤中心壞死不易鑒別。部分學者認為，星狀瘢痕、輪輻狀強化及節(jié)段性強化反轉等征象的發(fā)生率在RO與腎癌中并無差異，術前CT不能準確鑒別兩者[9-10]。

有文獻顯示，定量測定病灶增強掃描CT值可能有助于RO與CCRCC的鑒別，然而不同學者得出的結論并不一致。尚燕寧等[11]顯示RO與CCRCC皮質期病灶/皮質比值有統(tǒng)計學差異。張光錕等[12]發(fā)現(xiàn)RO呈快進慢出的強化方式，CCRCC則為快進快出，病灶皮質期與髓質期CT值差值，CCRCC高于RO。而Young等[13]研究則認為CCRCC皮髓質期和排泄期的CT值都高于RO。本研究中RO與CCRCC在術前CT增強檢查中各CT值及處理差值、比值差異均無統(tǒng)計學意義。各研究中結論的差異，可能與腫瘤大小(本文僅選取最大徑≤4 cm的病灶)，各研究增強掃描時相差異有關。另一方面也提示RO影像學表現(xiàn)并不特異，術前CT增強的影像學表現(xiàn)可能并不能有效區(qū)分RO與CCRCC，此結論與之前文獻相似[14]。

綜上所述，RO為相對少見的腎臟良性腫瘤，影像學表現(xiàn)具有一定的特點。對于無癥狀偶然發(fā)現(xiàn)的小腎皮質腫塊，突出于腎輪廓外、與腎實質夾角為鈍角、伴中心瘢痕及節(jié)段強化反轉，可提示傾向于RO的診斷。但術前CT增強檢查并不能完全區(qū)分RO與CCRCC。對于鑒別困難者，可行穿刺活檢或術中冰凍切片，避免不必要根治性腎切除。