楊毛才讓，貢卻堅(jiān)贊讓

(中國(guó)青海大學(xué)藏醫(yī)學(xué)院，西寧 810001)

痛風(fēng)是由飲食起居不正而引起的“隆”、血液功能紊亂所導(dǎo)致的疾病。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活方式的改變,痛風(fēng)的患病率呈逐年上升趨勢(shì),現(xiàn)已成為一種常見的慢性非傳染性疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)高尿酸血癥患者人數(shù)已達(dá)1.2億，其中痛風(fēng)患者超過(guò)1700萬(wàn)人，并以每年2.0%的速率迅速增加，且呈年輕化趨勢(shì)[1]。就其發(fā)病率而言，城市居民高于城鎮(zhèn)或鄉(xiāng)村居民，老年人高于年輕人，男性高于女性，現(xiàn)已成為我國(guó)僅次于糖尿病的第二大代謝類疾病，威脅著人們的健康。痛風(fēng)患者通過(guò)早期診斷和及時(shí)治療就可完全康復(fù)。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療痛風(fēng)主要采用藥物治療，這些藥物毒副作用極大，在治病的同時(shí)長(zhǎng)期損傷腎、肝、胃等臟器，甚至加重腎臟代謝負(fù)荷，使病情進(jìn)一步惡化難以治愈。

藏醫(yī)放血療法對(duì)痛風(fēng)的治療和預(yù)防具有一定的特色和優(yōu)勢(shì)，此療法是通過(guò)藏醫(yī)的“三因、五源學(xué)說(shuō)”辨證疾病的寒熱虛實(shí)，選用“直合雜(痛風(fēng)的放血穴位)靜脈穴進(jìn)行放血治療，臨床療效顯著。為獲得藏醫(yī)放血療法治療痛風(fēng)療效和安全性的確切數(shù)據(jù)，采用臨床對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步探究此方法的治療效果。

1 材料與方法

1.1 材料

本研究的材料主要包括藏醫(yī)放血所用的設(shè)備以及數(shù)據(jù)收集所需材料。

1.1.1 放血設(shè)備 藏醫(yī)放血治療所具備的醫(yī)療設(shè)備主要有三果清血湯、羽狀放血刀、接血盆、放血捆綁繃帶、醫(yī)用包扎繃帶、消毒棉球、紗布、創(chuàng)可貼、止血粉、一次性滅菌橡膠外科手套、醫(yī)用口罩等。

1.1.2 數(shù)據(jù)收集 數(shù)據(jù)收集所需材料主要包括詳細(xì)記錄病人病史的病歷、順序記錄治療過(guò)程的筆記、血壓計(jì)、化驗(yàn)單和照相機(jī)等。

1.2 方法

1.2.1 納入方法 符合本次臨床研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)；必須是青海省藏醫(yī)院外治科的病人；嚴(yán)格執(zhí)行藏醫(yī)放血療法的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后治療等全過(guò)程的病人；適用于藏醫(yī)放血療法治療的病人(除小兒、老人、孕婦等)。符合以上4項(xiàng)條件的痛風(fēng)病人按隨機(jī)抽樣法納入本次研究。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本次臨床研究中痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)是由查閱有關(guān)藏醫(yī)經(jīng)典著作和對(duì)西藏和青海、四川等地區(qū)的著名藏醫(yī)專家通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的形式規(guī)定的，其診斷標(biāo)準(zhǔn)是脈象：脈象短而實(shí)緊[2]；尿象：尿呈熱象，有焦角味[3]；癥狀：發(fā)病起初見腳趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，皮膚發(fā)紅如銅，灼熱堅(jiān)硬有青色斑點(diǎn)，疼痛難忍，活動(dòng)受限，夜間疼痛加重，不及時(shí)治療可蔓延致脈、筋、肘、膝關(guān)節(jié)、肌肉及內(nèi)臟。出現(xiàn)腫痛加重、腫塊堅(jiān)硬灼熱，活動(dòng)不能自理，為治療帶來(lái)困難[4]；血象：實(shí)驗(yàn)室檢查血尿酸含量偏高，血尿酸高于416 μmol/L(男性UA>416 μmol/L，女性UA>351 μmol/L)，常伴體溫升高，白細(xì)胞總數(shù)增高，血沉加快[5]。

1.2.3 數(shù)據(jù)收集方法 首先詳細(xì)記錄研究對(duì)象的病歷，同時(shí)記錄血尿酸等輔助檢查結(jié)果；其次詳細(xì)記錄治療步驟即藏醫(yī)放血療法的全過(guò)程；治療1周后定期復(fù)查血尿酸含量，同時(shí)按本臨床研究的療效標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。治療結(jié)束1個(gè)月后通過(guò)電話咨詢患者的病情及復(fù)發(fā)情況等。

1.2.4 數(shù)據(jù)分析方法 本次臨床對(duì)照試驗(yàn)采用前后對(duì)照[6]的方法進(jìn)行臨床療效比較。首先通過(guò)病歷、筆記和化驗(yàn)單進(jìn)行治療前后癥狀和血尿酸含量變化比較；其次進(jìn)行療效評(píng)價(jià)比較；然后以藏醫(yī)理論為基礎(chǔ)討論療效情況。

1.2.5 治療方法 按痛風(fēng)患者的病情輕重及特殊情況，此病的治療方法一是輔助治療。飲食治療：按患者的特殊病情，禁忌吃動(dòng)物內(nèi)臟、喝啤酒等易致血液功能紊亂的飲食，應(yīng)多食用蔬菜、水果、堅(jiān)果、牛奶等易消化食物[7]；藥物治療：為調(diào)節(jié)“隆”“赤巴”和“培根”的性能偏盛或偏弱，治療并發(fā)癥及減輕疼痛，口服藏藥十八味黨參丸、十八味歐曲丸、十五味乳鵬散、二十五味驢血丸[8]等，按病情適當(dāng)使用；外治療法：突然腫痛加重、腫塊堅(jiān)硬灼熱時(shí)立即放血對(duì)痛風(fēng)治療效果不佳，為此臨時(shí)疼痛部位外涂青鵬涂劑或十二味翼首涂劑、施火灸等措施減輕疼痛、消腫[9]。二是特殊治療，即藏醫(yī)放血治療。放血前3 d開始服用三果清血湯(訶子10 g，毛訶子10 g，余柑子10 g)煎服，將“病血”和正常血液分開[10]，煎服時(shí)加水500 ml煎至300 ml，每日2次(如出現(xiàn)腹瀉可減量)。痛風(fēng)放血治療有固定的脈位稱“直合雜”，腳拇趾消腫時(shí)能看見其背面橫向分布的血管，藏醫(yī)稱之為“直合雜”[11]。除特殊病情外，一般均在此脈位放血。放血前首先依據(jù)藏醫(yī)天文歷選擇放血時(shí)機(jī)進(jìn)行常規(guī)消毒，用放血止血帶系好踝關(guān)節(jié)，注意捆綁的松緊要適度，否則會(huì)影響患者的出血情況；接著大拇指背面“直合雜”穴充分消毒后，用藏醫(yī)特殊工藝研制的羽狀刀(現(xiàn)在我們常用的放血刀具有5種，即羽壯刀、斜刃刀、斧刃刀、月牙刀、鐮形刀，根據(jù)不同的病種、部位來(lái)確定放血刀具)縱向切開靜脈放血150～200 ml(根據(jù)患者的體質(zhì)、病情、血象來(lái)判定放血的計(jì)量，但不宜超過(guò)500 ml)，把“病血”及與血同行的“毒氣”放出體外，從而達(dá)到治療疾病的目的；最后松開放血止血帶，用醫(yī)用紗布包扎傷口即可。治療后禁止劇烈運(yùn)動(dòng)(尤為四肢)，以免再次出血。

1.2.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：經(jīng)治療后關(guān)節(jié)處紅腫熱痛完全消失，功能活動(dòng)正常，血尿酸明顯下降；顯效：經(jīng)治療后關(guān)節(jié)處紅腫熱痛基本消失，但肢體功能活動(dòng)時(shí)仍有輕度痛感，不影響行走及工作，血尿酸有所下降；有效：經(jīng)治療后，關(guān)節(jié)處紅腫熱痛基本消失，但肢體功能活動(dòng)時(shí)仍有輕度痛感，較影響行走及工作，血尿酸下降不明顯；無(wú)效：經(jīng)治療紅腫熱痛無(wú)一改善。

2 結(jié)果

2.1 樣本特征

所有病例均為青海省藏醫(yī)院外治科門診與住院患者，且30例全部為純藏醫(yī)治療，其中男性18例(60%)，女性12例(40%)， 30歲以下8例(27%)，30歲～50歲16例(53%)，50歲以上6例(20%)，“隆”性痛風(fēng)5例(17%)，“赤巴”性痛風(fēng)8例(27%)，“血”性痛風(fēng)10例(33%)，“培根”性痛風(fēng)7例(23%)。實(shí)驗(yàn)室檢查血尿酸(UA)偏高(男性UA>416 μmol/L，女性UA>351 μmol/L)28例(93%)，血尿酸(UA)偏低(男性UA<416 μmol/L，女性UA<351 μmol/L=2例(7%)，病程≤3年的10例(33%)，4～10年(包括10年)13例(43%)，10年7例(23%)。

2.2 療效評(píng)價(jià)

表1～3顯示，藏醫(yī)放血療法治療30例痛風(fēng)患者后，腳趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛、皮膚發(fā)紅如銅、灼熱堅(jiān)硬等癥狀有顯著的改善，血尿酸含量明顯降低，脈象和血尿酸含量也有不同程度的改善(P<0.05)。

表1 整體療效比較[例(%)]

表2 治療前后癥狀變化比較

表3 治療前后血尿酸指標(biāo)變化比較

表4 治療前后BUN、Scr、Ccr、TC、TG比較

3 討論

藏醫(yī)《四部醫(yī)典》中講述痛風(fēng)由“隆”和血液功能異常所致，由于經(jīng)常食用辛辣、油膩等高脂肪食物，過(guò)量飲酒、久坐少動(dòng)、房勞過(guò)度等原因引起血液功能紊亂，瘀血閉阻經(jīng)脈屬于本虛標(biāo)實(shí)之證。發(fā)病起初見腳趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，皮膚發(fā)紅如銅，灼熱堅(jiān)硬，有青色斑點(diǎn)，疼痛難忍，活動(dòng)受限，夜間疼痛加重，不及時(shí)治療可蔓延致脈、筋、肘、膝關(guān)節(jié)、肌肉及內(nèi)臟，出現(xiàn)腫痛加重，腫塊堅(jiān)硬灼熱，活動(dòng)不能自理，為治療帶來(lái)困難。其尿呈熱象，有焦角味，脈象短而實(shí)緊，舌色深紅，舌苔白中帶黃。按疾病的性質(zhì)及癥

狀，痛風(fēng)可分為“隆”性痛風(fēng)、“赤巴”性痛風(fēng)、“血”性痛風(fēng)“及“培根”性痛風(fēng)等4種類型[12]。西醫(yī)認(rèn)為，痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄減少所引起的一種晶體性關(guān)節(jié)炎，臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥(hyperuricemia)和尿酸鹽結(jié)晶沉積所致的特征性急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎，并可發(fā)生尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結(jié)石等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)致殘、腎功能不全等[13]。本次臨床研究中，臨床痊愈22例(73%)，顯效4例(13%)，有效2例(7%)，無(wú)效2例(7%)，提示藏醫(yī)放血療法治療痛風(fēng)有明顯療效。

藏醫(yī)放血療法是治療痛風(fēng)的最佳療法之一，在《四部醫(yī)典》中痛風(fēng)的治療方案是先以各種制風(fēng)之法驅(qū)除風(fēng)邪，此后在適當(dāng)部位多次少量放血，并在刺痛明顯處用吸角吸之，如腫勢(shì)甚而色紅者，以針刺法治療[14]。痛風(fēng)也是藏醫(yī)放血療法治療的范疇，《四部醫(yī)典》認(rèn)為，放血法多適應(yīng)于熱性病，如擴(kuò)散傷熱、騷熱、瘟病、腫塊、瘡瘍、垢病(痛風(fēng))、日形膿腫、火焰癥、黃水、麻風(fēng)等熱性病，凡由于血、膽所轉(zhuǎn)化而宜于放血的疾病，均適用本法治療[15]。

藏醫(yī)學(xué)認(rèn)為，治療疾病的藥力大致可分為涼性藥物、熱性藥物兩大類。藏醫(yī)放血療法在本質(zhì)屬?zèng)鰧傩裕湟罁?jù)一是藏醫(yī)三因之“赤巴”的“熱”處于血液中，當(dāng)割刺特定的穴位將壞血排除體外時(shí)，赤巴的“熱”也通過(guò)血流排除而達(dá)到治療目的。嘎瑪?shù)ぴ龀闪覠峒摹端牟酷t(yī)典釋難》說(shuō)，放血療法治熱性疾病為宜，溫灸療法治寒性疾病為宜[16]。由此可知，放血療法的本質(zhì)屬性為涼性。二是《四部醫(yī)典》認(rèn)為不明病人是否需要放血治療，可用石頭冷罨或用冷水噴激試探，當(dāng)病人感覺自己的病情有益，則放血療法治療此病為宜[17]。據(jù)《四部醫(yī)典》記載，在進(jìn)行放血療法前首先應(yīng)給于湯藥，使未成熟者促其成熟，使病血與正血分解，若不服湯藥而進(jìn)行放血，則將失去正血而病血不出，而且引起風(fēng)病，同時(shí)熱邪遺留為患[18]。近先行令患者曝日就火，以暖軀體，便于血液循環(huán)；為泄出血?dú)舛锌谏詳U(kuò)大；放血后禁忌劇烈運(yùn)動(dòng)、飲酒等。在《四部醫(yī)典》中放血療法的善后調(diào)理有：放血手術(shù)完畢后，緩緩松解綁縛繩子，以拇指在創(chuàng)口輕輕揉撫，然后用冷石子頻頻按壓，再用潔凈羊毛纏縛包扎，不使活動(dòng)過(guò)甚。為避免壞血發(fā)生，術(shù)后應(yīng)禁忌喝酒[19]。藏醫(yī)放血理論的術(shù)前準(zhǔn)備、操作規(guī)程和善后等記錄頗為完備。