杜 磊，徐健眾△，鄧揚(yáng)嘉，沈卓之，李 蔚

(1. 重慶市中醫(yī)院，重慶 400011； 2. 重慶市疾病預(yù)防控制中心，重慶 400042)

心力衰竭(簡稱心衰)是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征[1]。其發(fā)病率高，65歲以上可達(dá)6%～10%，有臨床癥狀患者的5年存活率與惡性腫瘤相仿[2]，是全社會(huì)的一個(gè)沉重負(fù)擔(dān)及對公共衛(wèi)生的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。中心靜脈壓 (central venous pressure, CVP) 監(jiān)測是對心衰患者最為常用且實(shí)用的方法[3]，血漿N末端原腦利鈉肽(n-terminal prohormone of brain natriuretic peptide, NT-proBNP)是指南推薦的評(píng)估心衰嚴(yán)重程度和預(yù)后的生物學(xué)指標(biāo)[1]。目前有文獻(xiàn)報(bào)道，中醫(yī)藥治療心衰有明顯的療效[4]，準(zhǔn)確辨證是中醫(yī)藥治療的前提。通過心衰證型與NT-proBNP的相關(guān)性研究[5-6]顯示，不同中醫(yī)證型分布與NT-proBNP數(shù)值有一定的相關(guān)性。但NT-proBNP檢測為自費(fèi)項(xiàng)目，價(jià)格較貴，送檢等待時(shí)間長(約2 h)，而CVP檢測方便迅速、價(jià)格便宜，能在床旁即刻獲得數(shù)據(jù)。與監(jiān)測NT-proBNP比較，CVP有流程和經(jīng)濟(jì)方面的優(yōu)勢。研究通過探討ICU心衰患者CVP與中醫(yī)證型分布的關(guān)系，分析NT-proBNP與CVP的相關(guān)性，評(píng)估CVP對心衰預(yù)后的提示作用，為判斷ICU心衰患者中醫(yī)證候分型和病情嚴(yán)重程度提供客觀參考指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2014年8月至2016年6月入住重慶市中醫(yī)院ICU的心衰患者59例，其中男32例，平均年齡(78.8±13.8)歲；女27例，平均年齡在(84.6±4.2)歲，所有患者中第一診斷肺炎14例，冠心病12例，高血壓病11例，腦梗塞10例，急性胰腺炎6例，慢性阻塞性肺疾病6例，心臟驟?；颊?例，共進(jìn)行相關(guān)參數(shù)測量及中醫(yī)辨證221次。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得患者或家屬的知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合心衰的Framingham[7]定性診斷標(biāo)準(zhǔn)者，結(jié)合臨床表現(xiàn)納入研究。中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]分為心肺氣虛證、氣陰兩虧證、心腎陽虛證、氣虛血瘀證、陽虛水泛證、痰飲阻肺證、陰竭陽脫證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

各種原因嚴(yán)重影響NT-proBNP和CVP監(jiān)測的患者，如合并嚴(yán)重慢性腎臟疾病或透析、梗阻性心肌病、嚴(yán)重的心臟瓣膜病變、縮窄性心包炎、心包填塞、肺栓塞、氣胸、大量胸腔積液等。呼吸機(jī)設(shè)置高呼氣末正壓(≥10 cm H2O)者。慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、急性呼吸窘迫綜合征等原發(fā)性肺部疾病急性發(fā)作期者及不能配合檢查者。

1.5 CVP的測量方法

所有入選病人采用頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺法置入中心靜脈導(dǎo)管，穿刺完成后行胸片證實(shí)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈近右心房處，監(jiān)測中心靜脈壓。測量時(shí)患者平臥，將壓力換能器固定于患者右上臂，使換能器與患者右心房在同一水平位置，接三通開關(guān)與連接管，一端與輸液器相連，另一端接中心靜脈導(dǎo)管，轉(zhuǎn)動(dòng)三通開關(guān)使換能器與大氣相通，在邁瑞(Mindray)PM8000心電監(jiān)護(hù)儀上將CVP歸零，后轉(zhuǎn)動(dòng)三通開關(guān)使換能器與中心靜脈導(dǎo)管相通，通過壓力換能器、放大器和顯示儀顯示壓力波形與記錄CVP數(shù)據(jù)，單位mm Hg。CVP正常值為5～12 cm H2O[9]，即3.8`9.0 mm Hg(1 cm H2O=0.098 kPa, 1 mm Hg=0.133 kPa)。

1.6 中醫(yī)辨證方法

采用中醫(yī)四診方法，收集患者基本資料及既往病史、臨床癥狀、舌脈之象等臨床資料，對保留經(jīng)口氣管插管患者在行口腔護(hù)理時(shí)觀察舌象。以臨床癥狀、舌脈之象作為依據(jù)，根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對患者進(jìn)行辨證。在患者治療過程中，每次辨證時(shí)，如病情有變化則其中醫(yī)證型較前次不同，如病情相對穩(wěn)定，結(jié)合舌脈判定其中醫(yī)證型與前次相同。

1.7 NT-proBNP測定

用真空EDTA抗凝管抽取肘靜脈血2 ml，采用雙抗體夾心免疫熒光測定法進(jìn)行NT-proBNP定量測定，單位pg/ml。所用儀器為深圳瑞萊公司生產(chǎn)的多功能免疫測定儀(型號(hào)SSJ-2)。根據(jù)檢測說明，確定該方法測定的NT-proBNP正常參考范圍(年齡<50歲，<450 pg/ml；年齡50～75歲，<900 pg/ml；年齡>75歲，<1800 pg/ml)。對病情相對穩(wěn)定的患者，每次檢測和測CVP及中醫(yī)辨證的時(shí)間間隔不少于24 h。若病情變化則隨時(shí)檢測，同時(shí)進(jìn)行中醫(yī)辨證和CVP測量。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不同證型間均數(shù)比較采用方差分析及SNK兩兩比較，相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)性分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體證型分布情況

表1顯示，共搜集59例患者，每例患者進(jìn)行2～5次中醫(yī)辨證分型，每次辨證同時(shí)記錄當(dāng)時(shí)的CVP和NT-proBNP值(證型+CVP和NT-proBNP值計(jì)為1例次)共221例次。

表1 心衰患者中醫(yī)證型分布情況

注：59例患者，221例次中醫(yī)證型

2.2 主要證型與CVP和NT-proBNP的關(guān)系

圖1表2顯示，心衰中醫(yī)證型主要多見于心肺氣虛、痰飲阻肺、陰竭陽脫3型，上述3種證型共56例患者196例次。其余3例患者和證型共25例次，由于數(shù)量太少無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析故排除。納入統(tǒng)計(jì)分析的患者上述3種證型分布與CVP和NT-proBNP的關(guān)系表現(xiàn)如下。

圖1 心衰患者證型分布與CVP和NT-proBNP的關(guān)系注：CVP，中心靜脈壓；NT-proBNP，N末端原腦利鈉肽

中醫(yī)證型年齡(歲)CVP( mmHg)NT-proBNP(pg/ml)心肺氣虛80.6±10.76.4±1.5*#3977.3±2409.3**##痰飲阻肺82.9±5.97.9±4.2#■7550.0±3293.5##■■陰竭陽脫82.5±15.59.1±3.1*■10137.3±3529.5**■■

注：與痰飲阻肺組比較：*P<0.05，**P<0.01；與陰竭陽脫比較：#P<0.05，##P<0.01；與心肺氣虛比較：■P<0.05，■■P<0.01

3種證型年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.27，P>0.05)，CVP值(F=4.13，P<0.05)和NT-proBNP(F=39.03，P<0.01)各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表現(xiàn)為CVP心肺氣虛

3 討論

心衰屬于中醫(yī)“心悸”“怔忡”“喘證”“水腫”等范疇，現(xiàn)亦將此病中醫(yī)明確命名為“心衰”[10]，辨證可分為7大證型[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，ICU心衰患者主要集中在心肺氣虛、痰飲阻肺、陰竭陽脫3種證型，考慮與ICU急性重癥心衰患者居多有關(guān)，這也與呂志剛[11]的研究結(jié)果相吻合。另外4種證型(氣陰兩虧證、心腎陽虛證、氣虛血瘀證、陽虛水泛證)或陰損及陽，或久病傷陰、成瘀、成水濕泛于全身，均需要相對較長的疾病過程，故在ICU心衰患者中相對少見。ICU條件下患者常伴有意識(shí)障礙，在辨證時(shí)常缺乏問診資料，但根據(jù)研究所用的辨證標(biāo)準(zhǔn)[8]，除少數(shù)證型的“胸脅作痛、胸脘痞悶”外(部分神志清楚患者仍可通過問診明確)，其余主證如“氣短乏力、煩躁、大汗淋漓、咯痰”等常表現(xiàn)相對明顯，結(jié)合舌脈仍能進(jìn)行較準(zhǔn)確的中醫(yī)辨證。

CVP代表胸腔內(nèi)腔靜脈近右心房處的壓力，CVP的大小取決于心臟射血能力、血管阻力和循環(huán)系統(tǒng)血容量之間的相互關(guān)系[12]，心臟左室舒張末期容積(前負(fù)荷)增加、心力衰竭、左室后負(fù)荷增加均可導(dǎo)致CVP增高。通過3種證型與CVP的相關(guān)性分析，心肺氣虛證的心衰患者CVP最低，痰飲阻肺較高，陰竭陽脫最高，反映出 CVP在一定程度上代表著心臟的前負(fù)荷，CVP越高水濕痰飲邪氣越重?！靶乃ァ辈C(jī)為本虛標(biāo)實(shí)[13]，心氣虛弱為本，水邪為患為標(biāo)[14]。ICU心衰患者中，考慮當(dāng)CVP相對低時(shí)標(biāo)實(shí)之邪較輕，臨床表現(xiàn)以“本虛”為主，故辨證多見心肺氣虛。隨著CVP升高，患者水邪之患逐漸加重，故多見“痰飲阻肺”，CVP繼續(xù)升高，正不勝邪終致邪盛正虛、陰竭陽脫之危候，可見CVP對納入3種證型的ICU心衰患者具有中醫(yī)證型提示作用。

NT-proBNP是一種主要來源于心臟的肽類激素，當(dāng)心臟負(fù)荷加重或室壁張力增加時(shí)釋放入血，能提示心衰病情的嚴(yán)重程度及對治療的反應(yīng)[15]。 NT-proBNP越高說明病情越重，CVP與NT-proBNP值的相關(guān)性比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故CVP與NT-proBNP一樣，對病情的嚴(yán)重程度有提示作用，即CVP越高反映心室壁張力和心臟負(fù)荷越大，病情越重。本研究也與Metra、Kevin Damman等研究結(jié)果類似，CVP升高的心衰患者腎功能損害發(fā)生率更高[16]，是全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]，這也為用CVP提示病情嚴(yán)重程度和預(yù)后提供了思路。傳統(tǒng)中醫(yī)辨證多以臨床癥狀、舌脈為依據(jù)。目前對心衰的研究[18]，已能運(yùn)用實(shí)驗(yàn)室檢查，從代謝組學(xué)的角度由點(diǎn)到面地區(qū)分不同證型的心力衰竭，說明不同的心衰證型在客觀指標(biāo)上確實(shí)存在差異，從而更好地將心衰中醫(yī)證型所具有的多層次、復(fù)合性變化進(jìn)行明確的表達(dá)。本研究也力圖從客觀的檢測數(shù)據(jù)入手，將床旁壓力參數(shù)和敏感性、特異性均較高的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相結(jié)合，對心衰證型的表達(dá)方式進(jìn)行補(bǔ)充，使現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測指標(biāo)為傳統(tǒng)中醫(yī)辨證服務(wù)。

本研究為單中心非隨機(jī)樣本，因樣本量偏少，故納入病例的中醫(yī)辨證分型可能存在偏倚，CVP的測量也可能存在其他干擾因素。由于受樣本數(shù)限制，且并非每例患者的辨證和數(shù)據(jù)收集次數(shù)均相同，故尚不能完全反映總體統(tǒng)計(jì)規(guī)律，后續(xù)將擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步研究，同時(shí)將嚴(yán)格排除可能影響CVP測量的因素。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，部分急性心衰患者CVP降低，經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)后CVP升高，考慮原因是患者在嚴(yán)重喘累時(shí)CVP受胸腔負(fù)壓的影響所致[19]。但該文獻(xiàn)共報(bào)道4例患者，病例數(shù)較少，是否對總體結(jié)論產(chǎn)生影響有待研究。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)ICU心衰患者中以心肺氣虛、痰飲阻肺和陰竭陽脫3種證型為多，CVP對3種證型有提示作用，且與NT-proBNP對病情輕重的提示作用一致，說明CVP越高病情越重。該參數(shù)簡便易得，可作為中醫(yī)辨證分型和判斷病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的輔助監(jiān)測指標(biāo)，為臨床診治心衰提供一定的客觀依據(jù)。