徐貝，孫浩然，張澤偉

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院放射科,天津 300052； *通訊作者 孫浩然 sunhaoran2006@hotmail.com

腎血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）主要由不同比例的厚壁血管、平滑肌成分及成熟脂肪組織組成[1]。典型的AML富含脂肪，在影像學(xué)檢查中易于診斷，但約4%～5%的AML脂肪含量少或不含脂肪，稱為乏脂AML[2]，其影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，易與腎細胞癌（renal cell carcinoma，RCC）混淆。既往研究[3-5]大多探討乏脂AML與透明細胞腎癌的鑒別診斷，而非透明細胞腎癌與乏脂AML的鑒別研究較少。CT是鑒別診斷腎臟腫瘤的首選方法，對于存在MRI禁忌證的患者，CT是最佳選擇。故本研究擬總結(jié)乏脂AML與非透明細胞腎癌的CT表現(xiàn)特點，尋找具有鑒別診斷價值的CT征象，以提高其鑒別診斷能力。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2008年1月—2017年8月經(jīng)手術(shù)病理證實的乏脂AML 17例、乳頭狀腎細胞癌（papillary renal cell carcinoma，PRCC）15例、嫌色細胞腎癌（chromophobe renal cell carcinoma，ChRCC）14例。乏脂AML中，男5例，女12例；年齡34～76歲，平均（54.6±13.6）歲。PRCC中，男10例，女5例；年齡53～82歲，平均（67.1±8.5）歲。ChRCC中，男7例，女7例；年齡32～82歲，平均（55.8±13.5）歲。1例乏脂AML、3例PRCC、2例ChRCC患者因肉眼血尿、腰痛等就診，其余患者均因體檢發(fā)現(xiàn)腎臟腫塊就診。納入標準：①具有完整的CT平掃及增強掃描資料；②無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、靜脈癌栓、遠處轉(zhuǎn)移等惡性征象；③病灶內(nèi)存在肉眼可辨的實性成分；④所有病灶內(nèi)無肉眼可見的脂肪成分（即CT平掃病灶內(nèi)最低密度值不低于-10 HU[6]）。

1.2 儀器與方法 所有患者均采用GE Discovery CT750 HD或GE LightSpeed VCT行腎臟平掃及增強掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，螺距1.375∶1，重組層厚5 mm。CT增強掃描經(jīng)肘正中靜脈注射非離子型對比劑碘帕醇（300 mgI/ml），注射速度3.0 ml/s，劑量1.5 ml/kg。于注藥后30～60 s、60～150 s、3 min分別行皮髓期、實質(zhì)期、排泄期掃描。

1.3 圖像分析 所有病例CT資料均由2名有3年以上診斷經(jīng)驗的影像住院醫(yī)師采用盲法進行評估，意見不一致時經(jīng)討論達成一致。觀察指標包括：①形態(tài)學(xué)特征：腫瘤最大徑、腫瘤投影中心（根據(jù)腫瘤投影范圍50%以上所處位置分為腎實質(zhì)外、腎實質(zhì)內(nèi)、腎竇內(nèi)）、有無劈裂征（指病灶腎內(nèi)部分與腎臟交界平直或呈楔形尖端指向腎門[7]）、有無鈣化、囊變、假包膜、腫瘤內(nèi)血管、有無共存含脂AML病灶（即雙腎是否另見含脂AML病灶）、平掃密度表現(xiàn)（腫塊密度值高于同層面同側(cè)腎實質(zhì)10 HU以上者定義為高密度[8]）、腫塊與相鄰腎實質(zhì)平掃差值（unenhanced tumor-kidney attenuation difference，UTKAD）、強化均勻度（均勻、不均勻）。②平掃及強化特點：平掃及強化各期密度值，絕對廓清值（皮髓期與排泄期密度值之差）。測量密度時，感興趣區(qū)（ROI）的選取應(yīng)避開鈣化、囊變或壞死、血管及腫塊邊緣區(qū)域，分別測量病灶中心層面及其相鄰層面的病灶實性部分的密度值，取其平均值。對于均質(zhì)腫塊，ROI盡可能大范圍地包括病灶；對于不均質(zhì)腫塊，則測量強化程度最高的實性部分。同時，同一病灶掃描各期ROI的選擇保證相同的解剖水平、位置和范圍。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件。分類變量采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，觀察者間的一致性評價采用Kappa檢驗，符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用t檢驗，否則采用Mann-WhitneyU檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入二元Logistic回歸模型進行多變量分析，并利用受試者工作特性（ROC）曲線評價診斷效能。

2 結(jié)果

2.1 形態(tài)學(xué)特征 乏脂AML最大徑較PRCC、ChRCC小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），腫瘤投影中心傾向于腎實質(zhì)外。在劈裂征、平掃密度及UTKAD等方面，乏脂AML與PRCC、ChRCC相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01或P＜0.05）。乏脂AML病例中未見鈣化、囊變，在囊變方面與PRCC、ChRCC差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。本組6例（35.3%）乏脂AML中另見含脂AML病灶，PRCC、ChRCC中均未出現(xiàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在強化均勻度、假包膜、腫瘤內(nèi)血管方面，乏脂AML與PRCC、ChRCC相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 二元Logistic回歸分析 平掃高密度、囊變、劈裂征對于乏脂AML與PRCC，平掃高密度及劈裂征對于乏脂AML與ChRCC是最有價值的預(yù)測變量（P＜0.05）。見表2。

表1 乏脂AML與PRCC、ChRCC的形態(tài)學(xué)特征

表2 乏脂AML與PRCC、ChRCC鑒別的二元Logistic回歸分析

2.3 CT平掃及強化特點 在平掃方面，乏脂AML較PRCC及ChRCC具有更高密度值，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。在強化方面，乏脂AML傾向于早期強化，實質(zhì)期及排泄期強化程度逐漸減低，而PRCC及ChRCC傾向于持續(xù)或漸進式強化，強化峰值多位于實質(zhì)期，兩者與乏脂AML在絕對廓清值方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。乏脂AML各期強化絕對值均高于PRCC，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；僅皮髓期強化絕對值高于ChRCC，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3、圖1～3。

表3 乏脂AML與PRCC、ChRCC的CT平掃及強化特點（±s）

表3 乏脂AML與PRCC、ChRCC的CT平掃及強化特點（±s）

各期密度值（HU）皮髓期 112.2±18.3 49.8±18.8 9.499 ＜0.01 86.9±30.0 2.761 ＜0.05排泄期 82.0±9.1 65.7±15.8 3.637 ＜0.01 85.7±18.9 -0.716 ＞0.05

圖1 女，71歲，左腎乏脂AML。腫瘤突向腎實質(zhì)外。CT平掃呈稍高密度，CT值約46 HU（A）；B～D分別為皮髓期、實質(zhì)期及排泄期增強掃描呈早期強化，實質(zhì)期及排泄期強化程度逐漸降低，各期強化值分別為108 HU、92 HU、70 HU，絕對廓清值為38 HU；腫瘤可見劈裂征（箭，D）

圖2 男，58歲，左腎PRCC。腫瘤突向腎實質(zhì)外。CT平掃呈低密度，CT值約24 HU（A）；B～D分別為皮髓期、實質(zhì)期及排泄期，增強掃描呈持續(xù)輕度強化，各期強化值分別為38 HU、51 HU、52 HU，絕對廓清值為-14 HU

圖3 男，49歲，左腎ChRCC。腫瘤位于腎實質(zhì)內(nèi)。CT平掃呈等密度，CT值約40 HU（A）；B～D分別為皮髓期、實質(zhì)期及排泄期，增強掃描呈持續(xù)強化，強化欠均勻，各期強化值分別為81 HU、83 HU、74 HU，絕對廓清值為7 HU

2.4 ROC曲線分析 腫瘤最大徑、平掃值、皮髓期強化絕對值及絕對廓清值聯(lián)合應(yīng)用對于乏脂AML與PRCC、ChRCC的鑒別診斷價值最高。與PRCC鑒別時，在上述變量基礎(chǔ)上聯(lián)合實質(zhì)期、排泄期強化絕對值，并不能增加診斷效能（表4、5）。

表4 乏脂AML與PRCC鑒別的單變量及多變量診斷價值

表5 乏脂AML與ChRCC鑒別的單變量及多變量診斷價值

3 討論

AML是最常見的腎臟良性腫瘤，最初認為其為錯構(gòu)瘤或迷離瘤，近年研究證實其為單克隆疾病，是血管周上皮樣細胞腫瘤譜系中的一員[9-10]。一般情況下，脂肪成分的探測有助于AML在影像學(xué)檢查中的診斷。而乏脂AML在影像學(xué)上缺乏肉眼可見的脂肪成分，易與RCC相混淆。每年約10%～20%的腎臟良性腫塊被切除，其中AML占2%～6%[11]。因此，乏脂AML與RCC的鑒別對于臨床制訂合適的治療方案意義重大。既往大量文獻對乏脂AML與RCC進行鑒別，其中透明細胞腎癌因其“快進快出”、明顯不均勻強化的特點[12]，與乏脂AML鑒別相對容易，而非透明細胞腎癌發(fā)病率低、對其認識不足，且影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，與乏脂AML鑒別困難[13]。CT檢查應(yīng)用廣泛，對于腎臟腫塊的鑒別價值在既往研究中已有報道[8,14-15]，Woo等[16]的Meta分析指出，CT檢查對于乏脂AML的診斷具有極高的特異度及中等程度的敏感度。故本研究的重點是總結(jié)乏脂AML與非透明細胞腎癌的CT表現(xiàn)特點，發(fā)現(xiàn)有鑒別價值的預(yù)測變量，提高腫塊的鑒別診斷能力。

乏脂AML內(nèi)含有豐富的平滑肌成分[17]，在CT上多表現(xiàn)為較高密度，諸多研究提出了其對于乏脂AML與RCC的鑒別診斷價值[8,13-14,18-19]，本研究結(jié)果也得到證實，所有AML病例中約70.6%表現(xiàn)為高密度，其余表現(xiàn)為等密度，等密度的出現(xiàn)可能與其內(nèi)散在分布的脂肪成分有關(guān)[10]。但有研究顯示乏脂AML與RCC在平掃密度表現(xiàn)上存在重疊[19]，故進一步鑒別尚需結(jié)合其他變量。

Verma等[7]提出劈裂征可鑒別良性外生性腫塊與RCC，其敏感度為78%，特異度為100%；Kim等[20]進一步證實劈裂征可作為鑒別AML與RCC的預(yù)測變量，其敏感度為78%，特異度為84%。本研究結(jié)果顯示，41.2%的乏脂AML可見劈裂征，而在PRCC、ChRCC病例中均僅出現(xiàn)1例。出現(xiàn)劈裂征的原因可能與良、惡性腫瘤的生長方式不同有關(guān)[7,20]。

均勻度的鑒別價值在既往研究中已有報道[18,21]，但本研究中其價值并未體現(xiàn)，原因可能與非透明細胞腎癌內(nèi)囊變壞死[22]及乏脂AML內(nèi)散在分布的脂肪成分[14]均可致腫塊不均勻有關(guān)，而關(guān)于兩者病灶內(nèi)不均勻的程度及分布差異有待進一步擴大樣本量研究。此外，本研究中囊變均見于非透明細胞腎癌病例中，其與乏脂AML之間差異顯著，與Hindman等[5]的結(jié)果一致。Logistic回歸分析顯示，囊變可作為鑒別診斷乏脂AML與PRCC的預(yù)測變量，與既往研究報道的PRCC常出現(xiàn)壞死、囊變一致，其原因可能與PRCC乳頭間質(zhì)內(nèi)缺乏血管，且有淋巴細胞及泡沫細胞浸潤有關(guān)[23]。

腫塊大小對于預(yù)測良惡性有重要意義，腫塊越小，其為良性腫塊的可能性越大[14,17,24]。本研究未對腫塊的大小進行限制，得出乏脂AML較非透明細胞腎癌小，這與部分限制RCC大小的研究結(jié)果一致[8,25]。

在強化方式方面，Hakim等[26]、Sung等[27]研究認為漸進式強化有助于提示乏脂AML；另有部分研究認為乏脂AML多表現(xiàn)為早期強化[13,28]。本研究表明乏脂AML傾向于早期強化，而PRCC及ChRCC傾向于持續(xù)或漸進式強化，與Yang等[18]的研究一致。Sasiwimonphan等[29]研究發(fā)現(xiàn)，當AML內(nèi)血管含量豐富時，傾向于早期強化，注藥速度、掃描時間等也會間接影響結(jié)果。在強化程度方面，Zhang等[21]分析了198例腎臟實性腫塊發(fā)現(xiàn)，PRCC表現(xiàn)為輕度強化，AML與ChRCC傾向于中等程度強化，本研究結(jié)果與其一致。而乏脂AML與ChRCC在強化程度方面差異并不顯著，僅在皮髓期強化絕對值高于ChRCC，增加了兩者的鑒別難度。

本研究發(fā)現(xiàn)，單個CT變量并不能準確地鑒別乏脂AML與PRCC、ChRCC，應(yīng)用多變量聯(lián)合診斷可以提高鑒別診斷能力，與Woo等[13]及Takahashi等[8]的結(jié)論一致。本研究顯示，在形態(tài)學(xué)特征上，平掃高密度、囊變、劈裂征對于乏脂AML與PRCC，平掃高密度及劈裂征對于乏脂AML與ChRCC是最有價值的預(yù)測變量；腫瘤最大徑、平掃值、皮髓期強化絕對值及絕對廓清值聯(lián)合應(yīng)用診斷也具有較高的敏感度及特異度。需要注意的是，乏脂AML與ChRCC在強化方面差異并不顯著，若病灶缺乏上述其他征象支持，兩者進一步鑒別還需借助MRI檢查。

本研究中乏脂AML的納入標準根據(jù)影像學(xué)上無肉眼可見脂肪成分確定，腫塊組織病理學(xué)上脂肪成分所占比例并未得到確認，但影像學(xué)上的乏脂比組織學(xué)上的乏脂更有意義。此外，本研究部分指標為主觀確定，但其觀察者一致性較高（Kappa值均＞0.7）；對于平掃高密度，利用UTKAD協(xié)助評估，增加其評價的可靠性。本研究的局限性為：①本研究為回顧性研究，可能存在選擇偏倚；②臨床上乏脂AML、PRCC及ChRCC發(fā)生率低，樣本量少，有待進一步擴大樣本量和多中心研究進行評估。

總之，CT形態(tài)學(xué)特征及平掃、強化特點有助于乏脂AML與PRCC、ChRCC的鑒別診斷。