侯煥峰 李如娟 馬曉輝 楊金波

(邢臺市第九醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北邢臺 055250)

惡性大腦中動脈腦梗死(malignant middle cerebral artery infarction， MMI)以高病死率而著稱，即使在重癥監(jiān)護治療條件下其病死率也高達80%[1-2]。早期去骨瓣減壓手術(shù)(decompressive hemicraniectomy，DHC)可以明顯提高患者的生存率，但其致殘率顯著增加[3-5]，因而其手術(shù)方式及價值還有待商榷[4, 6-7]。近年來，邢臺市第九醫(yī)院原創(chuàng)性的應用微創(chuàng)抽吸減壓治療MMI也顯著降低了患者的病死率，且患者耐受良好，合并癥少。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析自2012年12月至2016年12月就診于筆者科室的惡性大腦中動脈腦梗死并行微創(chuàng)減壓治療的13例患者(表1)。入選的病例均行頭顱CT檢查和/或MRI檢查確診。本研究通過了邢臺市第九醫(yī)院倫理委員會的批準(倫理審批號：2010100902)，并均取得了患者家屬的知情同意。

1)病例選擇：①年齡 18～85歲；②發(fā)病時間在24 h內(nèi)；③影像學發(fā)現(xiàn)大面積腦組織低密度影累及大腦半球50%以上或多個腦葉；中線結(jié)構(gòu)側(cè)移≥5 mm，基底池受壓；梗死體積≥145 mL；④腦功能損害的體征持續(xù)存在，并進行性加重，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale， NIHSS)評分≥15分；⑤一側(cè)瞳孔散大，有早期腦疝表現(xiàn)；⑥頭顱CT已排除了明顯的顱內(nèi)出血；⑦排除嚴重的其他器官病變；⑧患者家屬簽署知情同意書；⑨拒絕行DHC治療者。

2)排除標準：①既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；②有嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病患者；③已經(jīng)口服抗凝藥，且國際標準化比值>1.5；④24 h內(nèi)應用溶栓藥物；⑤48 h內(nèi)接受肝素治療(活化部分凝血酶時間超出正常范圍)；⑥血小板<100×109/L；⑦血糖<2.7 mmol/L；⑧血壓：收縮壓>180 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)，或舒張壓>110 mmHg；⑨妊娠或哺乳期患者；⑩不合作或家屬不同意者。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療

13例患者全部遵循《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[8]及《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[9]原則，均在早期給予降顱壓、脫水、降纖、保護胃黏膜治療，在患者符合入組條件時給予微創(chuàng)減壓治療。

1.2.2 手術(shù)方法

患者發(fā)病12 h后，部分腦組織已液化，在頭顱CT定位下，且根據(jù)顱內(nèi)解剖盡量避開顱內(nèi)血管，常規(guī)消毒戴手套，鋪洞巾，局部麻醉至骨膜。選擇直徑2 mm的穿顱鉆頭，在相應非重要功能區(qū)穿透顱骨。應用一次性顱內(nèi)引流裝置，將抽吸引流硅膠管進至腦梗死的中心區(qū)，用10 mL注射器負壓緩緩抽吸壞死腦組織，每次3～10 mL，首次總量控制在15～30 mL，避免過度抽吸。然后接引流袋，并復查頭顱CT，明確在抽血的過程中是否出現(xiàn)顱內(nèi)出血。根據(jù)臨床癥狀及體征，以及復查頭顱CT，根據(jù)中線結(jié)構(gòu)恢復情況，可重復應用注射器抽吸壞死腦組織。一般抽吸引流5～7 d后，顱內(nèi)壓下降，中線結(jié)構(gòu)移位恢復，臨床癥狀、意識水平好轉(zhuǎn)，即可拔除引流管。一般情況下一個抽吸管即可(圖1)，對于梗死面積大，中線結(jié)構(gòu)嚴重移位的患者早期既可以給予雙管引流，以挽救患者生命，減輕腦細胞水腫(圖2)。

A：admission to the head CT: right basal ganglia lacunar infarction;B：Three days later, the head CT was reviewed: the left cerebral hemisphere had a large low-density shadow, the edge was blurred, and the left lateral ventricle was compressed and displaced;C:After 1 week, the patient’s condition improved. The CT scan showed a large area of low-density shadow of the left cerebral hemisphere. The left lateral ventricle was compressed, deformed and displaced;D：After 10 days of admission, the brain CT edema of the head was reduced compared with the previous one, but the strip-shaped high-density cerebral palpebral CT was seen in the infarct, and the midline structure was basically centered;E：After 15 days of admission, reexamination of brain CT revealed a large, low-density change in the left brain with clear edges and a midline structure.

圖2 雙根引流管治療大面積腦梗死Fig.2 Double root drainage tube in the treatment of large area cerebral infarction

A： patient admitted to the hospital for head CT: left basal ganglia infarction；B：After 2 days, the patient’s consciousness level decreased, and the head CT showed a significant shift in the midline structure and the ventricle was compressed；C,D：Given minimally invasive decompression treatment, the head CT can show 2 drainage tubes at different levels (as indicated by the arrow)；E：After half a year, the patient’s head CT scan showed right temporal lobe softening.

表1 患者一般資料及臨床表現(xiàn)、治療結(jié)果Tab.1 General information and clinical manifestations of patients, treatment results

M：male;F：female；Y：Yes；N：No；NIHSS：National Institute of Health stroke scale；GCS：Glasgow coma scale；Barthel：barthel index；mRS：modified rankin scale；suctiontime：onset to suction time；Cerebralpalsy：They are the distance from the cerebral palsy, midbrain, transparent septum, and third ventricle.

2 結(jié)果

2.1 一般資料

13例行微創(chuàng)減壓術(shù)的患者其中女9例(69.2%)，既往高血壓病史8例(61.5%)，心房纖顫病史6例(48.2%)，糖尿病病史0例(0%)，入院表現(xiàn)未右側(cè)肢體無力8例(61.5%)，NIHSS評分(24.9±5.6)分，入院時格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)(13±3.3)分，發(fā)病至手術(shù)的時間(39.7±23)h(表1)。

本組3d內(nèi)死亡的有4例，其中2例合并肺部感染，1例患者持續(xù)高熱，家屬放棄治療，1例患者術(shù)后腦疝無緩解，復查頭顱CT可見梗死區(qū)域累積大腦前及大腦后動脈區(qū)域(圖3)，術(shù)后1 d家屬放棄治療自動出院。1例患者經(jīng)治療臨床癥狀及腦CT改變明顯好轉(zhuǎn)(圖1)，但30 d后死于膽結(jié)石并上消化道大出血。所有抽吸出的腦組織病理結(jié)果均顯示為壞死腦組織伴炎性浸潤(圖4)。8例患者發(fā)病90 d時(Barthel index，BI)Barthel指數(shù)為(61.3±20.0)分， 8例患者發(fā)病180 d的預后改良的Rankin評分(modified rankin scale，mRS)為(2.6±1.3)分，5例患者預后良好。預后與手術(shù)時機、年齡和梗死范圍及腦疝程度密切相關(guān)，尤其是累及大腦前動脈和大腦后動脈者，本組3 d內(nèi)死亡的4例患者均是大腦前動脈和大腦后動脈同時受累者(圖3)。

圖3 梗死面積較大，治療后無腦疝緩解Fig.3 Larger infarct area and the cerebral hernia not remission after treatment

A：When the patient was admitted to hospital with a CT scan, the low density of the right hemisphere was visible;B：Two days after admission, the head CT showed a large piece of low-density shadow on the left cerebral hemisphere, and the midline structure was significantly shifted;C：minimally invasive decompression treatment, visible drainage tube (arrow).

圖4 大面積腦梗死部位病理改變Fig.4 Large area of cerebral infarction pathological changes(HE，40×)

A：Diffuse glial cells were observed in the necrotic tissue under light microscope. The small interstitial small blood vessels were obviously congested and hemorrhagic and a small amount of inflammatory cell infiltration was observed;B: under the light microscope, focal glial cell proliferation and a small amount of inflammatory cell infiltration in necrotic tissue.

3 討論

MMI作為最主要的致死性腦血管病，對其發(fā)病機制、臨床特點、早期診斷、治療策略和預后管理一直在探索研究當中[3-4, 6-7, 10]。和通常的缺血性腦血管病不同的是MMI患者多在早期48 h左右開始出現(xiàn)梗死缺血區(qū)域腦組織的水腫，繼而導致明顯的顱內(nèi)壓增高[7, 11-12]，即使在重癥監(jiān)護的治療條件下，最終會因中線結(jié)構(gòu)明顯移位、小腦扁桃體疝繼發(fā)腦死亡而使患者死亡[1- 2, 12]。目前對于MMI的治療方法主要為DHC，但是本方法簡便、快捷、安全、有效，顯著改善存活患者的生存質(zhì)量。本方法合并癥雖低于DHC，但由于病例少，需大樣本深入研究。

一般認為，在近似密閉的顱腔內(nèi)，當顱內(nèi)壓達到一定的臨界值時即使腦水腫輕度加重，也會使顱內(nèi)壓急劇增高，同樣，即使輕微減輕腦水腫或腦內(nèi)容物，也會明顯降低顱內(nèi)壓[4, 7]。DHC就是通過切除足夠大的骨瓣，擴大顱腔容積達到降低顱內(nèi)壓來緩解中線結(jié)構(gòu)移位和腦疝的目的[4-5]，雖然可以挽救患者生命，但由于該方法合并癥嚴重，且不能明顯改善患者遠期的生活質(zhì)量[6, 13-14]，有必要尋求新的途徑。而微創(chuàng)抽吸出缺血壞死的腦組織、引流出一定的組織液一樣會達到降低顱內(nèi)壓，緩解腦疝的作用[15]。抽吸出多少壞死腦組織可以達到顯著降低顱內(nèi)壓，緩解中線結(jié)構(gòu)移位，需要下一步應用實時顱內(nèi)壓監(jiān)測，可能是今后研究的方向。

3.1 微創(chuàng)抽吸減壓治療MMI的時機選擇

3個隨機對照研究[3]結(jié)果表明DHC在48 h內(nèi)可以降低病死率。腦組織缺血在4～6 h以內(nèi)開始出現(xiàn)細胞毒性水腫，4～6 h后血-腦脊液屏障發(fā)生破壞，血清蛋白進入腦組織，產(chǎn)生血管源性腦水腫，水腫在1～2d內(nèi)達到高峰[16]，導致顱內(nèi)壓增高，形成腦疝[2, 12, 16]。因此，無論是DHC還是微創(chuàng)抽吸減壓治療均應在48 h以內(nèi)才能達到降低顱內(nèi)壓，避免腦疝形成的作用。但由于微創(chuàng)抽吸減壓治療需要腦組織水腫壞死到一定程度，否則不易抽吸出。本組在抽吸的過程中發(fā)現(xiàn)，如果抽吸管位于腦組織非壞死區(qū)域一般就抽吸不出腦組織，而壞死的腦組織就比較容易抽吸，不管抽吸管是否在壞死區(qū)域中心，當然，如果能在壞死中心區(qū)域會更容易、安全，盡量避免損傷正常腦組織。所以，抽吸時間一般在24 h以后。本研究所有抽吸的組織都送病理學檢查，病理學檢查證明抽吸出的腦組織為壞死性改變，伴炎細胞浸潤。本組資料表明，24～48 h進行微創(chuàng)抽吸治療的存活率高。具體抽吸時間窗有待于進一步研究確定，而及早進行微創(chuàng)抽吸減壓治療可能獲得更好的臨床預后，本組有2例死亡患者是在出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大以后才進行微創(chuàng)抽吸治療的，可能時間選擇較晚有關(guān)。

3.2 微創(chuàng)抽吸減壓治療MMI的病例選擇

盡管微創(chuàng)抽吸減壓治療MMI可以顯著提高患者的生存率，但其病死率仍高達30.8%。如何選擇適合的病例，提高患者的生存率和生活質(zhì)量仍是值得探討的問題。本組研究表明對于單純大腦中動脈區(qū)域的梗死效果好，而對于梗死區(qū)域累及對大腦前和大腦后動脈區(qū)域者病死率極高，可能不太適合本方法，而可能更適合DHC的治療。亦或?qū)τ谶@種情況，如果早期進行多管抽吸減壓是否會取得更好的效果？有待于進一步探討。

對于高齡患者本方法可能較為適合，本組60歲以上的患者有6例，雖然有3例死亡，但仍然較MMI的一般病死率明顯降低。而國外對MMI的治療限于對60歲以下的患者{3～6}，對于高齡MMI患者的研究較少報道。本組雖然樣本量小，不足以說明問題，但提示高齡并非本方法的禁忌證，對于不能耐受DHC治療的高齡患者，或許可以作為一個可選擇的治療手段。

3.3 微創(chuàng)抽吸減壓治療MMI對患者腦損傷保護機制

通常人們對于腦梗死后腦組織缺血水腫壞死導致顱內(nèi)壓升高很重視，研究[11-12, 16]也很深入，對顱內(nèi)壓升高與顱內(nèi)腦組織成分、腦脊液量和血管內(nèi)血液含量的關(guān)系有深刻的認識[4]，但對于腦血液循環(huán)的靜脈組織和功能以及靜脈血容量多有忽視。Yu等[17]對MMI和非MMI的腦靜脈結(jié)構(gòu)和功能研究表明，腦靜脈功能與梗死后腦水腫及預后關(guān)系密切。研究[18-21]顯示腦靜脈功能對于腦損傷、腦水腫可能是至關(guān)重要的，靜脈瘀血，引流不暢是導致腦水腫的另一個關(guān)鍵因素，其致水腫作用或許大于腦組織的缺血損傷。腦微靜脈和小靜脈，甚至大靜脈的結(jié)構(gòu)大于顱內(nèi)壓增高的耐受力很低，一旦顱內(nèi)壓增高到一定程度，在腦疝形成之前可能就有明顯的腦靜脈功能異常。及早地DHC和微創(chuàng)抽吸減壓可以降低顱內(nèi)壓，改善腦靜脈功能，或許也是重要的保護機制。微創(chuàng)抽吸術(shù)后水腫區(qū)域內(nèi)早期出現(xiàn)腦溝回樣改變，是否也與靜脈引流功能改善有關(guān)？從而為有效降低顱內(nèi)壓開辟新途徑，此尚有待于進一步深入的研究證實。

3.4 微創(chuàng)抽吸減壓治療MMI的合發(fā)癥

相對與DHC的并發(fā)癥來說明顯減少，DHC出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥如急性期的手術(shù)部位感染、出血以及其后的稍晚期并發(fā)癥如對側(cè)硬膜下出血、積液、皮瓣下沉綜合征和腦積水等。本組尚未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血、感染及正常腦組織損傷的急性期并發(fā)癥，也更不會出現(xiàn)皮瓣下沉綜合征、對側(cè)硬膜下出血、積液和腦積水等嚴重并發(fā)癥。但本方法減壓效果是否和DHC一樣，尚進一步需要大樣本的雙盲隨機對照等系列研究。至于引流管的置入是否需要在立體定向儀的幫助下，或抽吸壞死腦組織的多少是否需要在顱內(nèi)壓檢測儀的監(jiān)測下進行等，其方法有待于進一步商榷改進。

綜上所述，微創(chuàng)抽吸減壓治療MMI可以早期減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，提高生存率，改善預后。并且具有方法簡便快捷、經(jīng)濟，合并癥少等特點。由于樣本量很小，其療效和病例選擇情況有待于深入研究?；蛟S可以是DHC以外的可用方法之一。