杜 娟 阮祥燕，2* Alfred O. Mueck，2

(1. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京100026； 2. 德國圖賓根大學(xué)婦產(chǎn)醫(yī)院婦女健康部與婦女健康研究中心, 圖賓根 D-72076，德國)

女性性功能障礙(female sexual dysfunction， FSD)指女性由于性欲低下、性喚起困難、性高潮障礙或性交疼痛而致其明顯受此困擾的一類疾病[1]，因無法參與期望的性行為、在性行為過程中不能或難以得到滿足，還會造成伴侶關(guān)系的緊張，嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量。FSD發(fā)生的危險因素包括醫(yī)學(xué)、生理、精神及伴侶等多個方面[2]。

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome， PCOS)是育齡期女性常見的婦科內(nèi)分泌疾病，我國PCOS的患病率約為5.6%[3]?？诜茉兴?oral contraceptives， OCs)作為PCOS重要的治療藥物，對女性性功能的影響鮮有報道，且結(jié)論不一。OCs中的激素成分可使女性體內(nèi)雄激素環(huán)境發(fā)生改變，而睪酮被認(rèn)為在性欲、性喚起、陰道潤滑等機(jī)制中起關(guān)鍵作用[4]，所以O(shè)Cs可能是女性性功能的重要影響因素之一。

本研究的目的在于，評估OCs對PCOS患者性功能的影響，并分析FSD發(fā)生的危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2015年7月至12月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院內(nèi)分泌科，并被確診為PCOS的患者。

1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①被確診為PCOS的患者，PCOS的診斷依據(jù)鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)[5]。②最近4周內(nèi)有性生活。③口服避孕藥組：最近4周內(nèi)在服用短效口服避孕藥，服用方法為每周期月經(jīng)第5天起每日1片，連續(xù)服用21 d；非口服避孕藥組：至少4周未服用任何激素類避孕藥物。

2)排除標(biāo)準(zhǔn):①問卷前后存在任何信息矛盾者。②未認(rèn)真答題，導(dǎo)致陷阱問題回答失敗者。③答題時間短于平均答題時間1/4(<119s)者。

1.2 研究方法

1)問卷發(fā)放:研究者收集確診為PCOS的患者，給予符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者網(wǎng)絡(luò)問卷的二維碼鏈接，并為患者測量身高與體質(zhì)量。患者填寫完成后點擊提交，匿名問卷可直接投放至研究者操作后臺，并生成Excel數(shù)據(jù)。

2)評估工具:研究采用網(wǎng)絡(luò)女性性功能指數(shù)(Female Sexual Function Index， FSFI)[6]評估女性性功能，用于評估女性在過去4周內(nèi)的性功能情況，共包含19個問題，涉及6個維度：性欲、性喚起、陰道潤滑、性高潮、性滿意度及性交疼痛。每個維度滿分6分，F(xiàn)SFI總分36分，得分與性功能水平成正比。

3)評估標(biāo)準(zhǔn)與研究內(nèi)容:中國目前缺乏統(tǒng)一的FSD診斷標(biāo)準(zhǔn)，為利于數(shù)據(jù)結(jié)果對比，本研究選取國際研究多采用的“FSFI總分小于26.55分[7]”作為判斷“女性性功能障礙高風(fēng)險”的標(biāo)準(zhǔn)。研究納入210例門診PCOS患者，按照“是否服用口服避孕藥”分為口服避孕藥組(oral contraceptives, OC組)與非口服避孕藥組(not taking oral contraceptives, NOC組)，采用FSFI量表評價每例患者的性功能情況，對比兩組患者的FSFI得分，從而分析口服避孕藥對PCOS患者性功能的影響。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。經(jīng)one-sample Kolmogorov-Smirnov檢驗，研究中女性性功能得分呈偏態(tài)分布，故統(tǒng)計學(xué)描述采用中位數(shù)和四分位間距表示。為分析不同因素分組間女性性功能評分是否存在差異，兩獨立樣本間采用Mann-Whitney檢驗，多組獨立樣本之間采用Kruskal-Wallis檢驗進(jìn)行比較。Logistic回歸被用來評估女性性功能障礙是否高風(fēng)險(0：FSFI總分≥26.55；1：FSFI總分<26.55)與多個影響因素之間的相關(guān)性，并控制混雜因素。以雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PCOS患者的基本統(tǒng)計學(xué)特征

研究共納入210例多囊卵巢綜合征患者的完整調(diào)查問卷，其中服用口服避孕藥的患者126例(OC組)，未服用口服避孕藥的患者84例(NOC組)?；颊吣挲g20～40歲， OC組平均年齡(28.44±3.02)歲，NOC組平均年齡(29.51±3.67)歲。大多數(shù)患者與伴侶關(guān)系穩(wěn)定(94.8%，n=199)、有生育意愿(90.5%，n=190)、無妊娠史(60.0%，n=126)且存在生育壓力(54.8%，n=115)。大專或大專以下學(xué)歷占48.6%(n=102)，本科學(xué)歷占41.0%(n=86)，碩士或博士學(xué)歷占10.5%(n=22)。本研究中，24.0≤BMI<28.0的超重患者占30.5%(n=64)，BMI≥28.0的肥胖患者占17.6%(n=37)，且OC組的肥胖患者比例明顯高于NOC組(24.6%vs7.1%)?；救丝诮y(tǒng)計學(xué)特征描述詳見表1。

表1 參與者基本人口學(xué)特征Tab.1 Demographic data of participants n(%)

NOC: not taking oral contraceptives;OC:oral contraceptives;BMI:body mass index.

2.2 PCOS患者的性功能評分

210例PCOS患者的FSFI總分平均值為(25.51±4.77)分，中位數(shù)為26.65分。本研究將26.55分作為FSFI總分的評估截點，有49.5%的患者FSFI總分低于該值，表現(xiàn)為FSD高風(fēng)險(n=104)。此外，6個分項的中位得分分別為：性欲3.60分，性喚起3.90分，陰道潤滑5.10分，性高潮4.40分，性滿意度4.80分，性交疼痛4.80分。FSFI評分情況詳見表2。

2.3 OC與NOC患者性功能評分的比較

210例PCOS患者中服用口服避孕藥者126例(OC組)，未服用口服避孕藥者84例(NOC組)。OC組FSFI總分中位數(shù)為26.35分，最低得分14.70分，最高得分34.20分，有50.79%的患者FSFI總分小于26.55分而表現(xiàn)為FSD高風(fēng)險(n=64)。NOC組FSFI總分中位數(shù)為26.85分，最低得分10.50分，最高得分33.30分，有47.62%的患者顯示FSD高風(fēng)險(n=40)。但經(jīng)Mann-Whitney檢驗，兩組FSFI總分的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.635),詳見表3。此外，OC組與NOC組PCOS患者的性欲評分(P=0.116)、性喚起評分(P=0.281)、陰道潤滑評分(P=0.967)、性高潮評分(P=0.593)、性滿意度評分(P=0.777)及性交疼痛評分(P=0.913)均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 不同成分的口服避孕藥對PCOS患者性功能的影響

在接受口服避孕藥進(jìn)行治療的126例PCOS患者中，85.7%服用35 μg炔雌醇(ethinyl estradiol，EE)/ 2 mg醋酸環(huán)丙孕酮(cryoprotective agent，CPA)復(fù)合片(n=108)，10.3%的患者服用30 μg EE/3 mg屈螺酮(drospirenone，DRSP)復(fù)合片(n=13)，4.0%的患者服用30 μg EE/150 μg去氧孕烯(desogestrel)復(fù)合片(n=5)。服用35 μg EE/2 mg CPA的患者FSFI總分中位數(shù)為26.15分，最低得分14.70分，最高得分34.20分，52.78%表現(xiàn)為FSD高風(fēng)險(n=57)。服用30 μg EE/3 mg DRSP的患者FSFI總分中位數(shù)為27.00分，最低得分17.50分，最高得分33.40分，46.15%為FSD高風(fēng)險(n=6)。服用30 μg EE/150 μg desogestrel的患者中位FSFI總分為27.10分，最低22.70分，最高33.0分，僅1例患者總分小于26.55分。

采用KruskalWallis檢驗比較3種口服避孕藥使用者的FSFI得分，發(fā)現(xiàn)FSFI總分(P=0.788)、性欲評分(P=0.585)、性喚起評分(P=0.902)、陰道潤滑評分(P=0.307)、性高潮評分(P=0.256)、性滿意度評分(P=0.602)及性交疼痛評分(P=0.883)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表4。

表2 210例PCOS患者的FSFI評分情況Tab.2 FSFI scores of 210 PCOS patients

表3 NOC組與OC組PCOS患者的FSFI評分情況Tab.3 FSFI scores in NOC group and OC group

NOC：not taking oral contraceptive;OC:oral contranceptive；PCOS:polycystic ovary syndrome;FSFI：Female Sexual Function Index.

表4 服用不同成分口服避孕藥的患者FSFI評分情況Tab.4 FSFI scores in patients taking 3 different kinds of OCs

FSFI：Female Sexual Function Index；EE:ethinyl estradiol;CPA：cyproterone acetate；DRSP：drospirenone.

2.5 PCOS患者性功能的其他影響因素

除口服避孕藥外，本研究還分析了其他因素對PCOS患者性功能的影響。

伴侶關(guān)系是否穩(wěn)定是影響女性性功能的重要因素之一。本研究中，伴侶關(guān)系穩(wěn)定的女性FSFI總分中位數(shù)為26.70分，下四分位數(shù)為22.80分，上四分位數(shù)為29.00分；伴侶關(guān)系不穩(wěn)定的女性FSFI總分中位數(shù)為22.30分，下四分位數(shù)21.20分，上四分位數(shù)24.50分。分析可見，伴侶關(guān)系穩(wěn)定的患者FSFI總分顯著高于伴侶關(guān)系不穩(wěn)定的患者(P=0.018)。

不同BMI分組的PCOS患者之間性功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。BMI值分為4組，組1：BMI<18.5 kg/m2(體質(zhì)量過低)，組2：18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2(體質(zhì)量正常)，組3：24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2(超重)，組4：BMI≥28 kg/m2(肥胖)。組1(n=7)患者的FSFI總分中位數(shù)為26.70分，F(xiàn)SD高風(fēng)險的有3例(42.86%)。組2(n=102)的中位FSFI總分為25.60分，F(xiàn)SD高風(fēng)險患者58例(58.86%)。組3(n=64)、組4(n=37)的FSFI總分中位數(shù)分別為26.85分和28.30分，F(xiàn)SD高風(fēng)險的例數(shù)分別是29例(45.31%)和14例(37.84%)。Kruskal Wallis檢驗顯示各組之間的FSFI總分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.093)。

不同年齡組(P=0.331)、受教育程度(P=0.316)患者之間的FSFI總分差異也無統(tǒng)計學(xué)意義。各年齡組女性的FSD高風(fēng)險發(fā)生率分別為：18～24歲為38.5%(n=5)，25～29歲為46.6%(n=55)，30～34歲為59.4%(n=41)，35歲以上女性為30%(n=3)，發(fā)生率之間的差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.153)。按照不同受教育程度分組，F(xiàn)SD高風(fēng)險的發(fā)生率分別為：大專及以下學(xué)歷45.1%(n=46)，本科學(xué)歷52.3%(n=45)，碩士及研究生學(xué)歷59.1%(n=13)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.392)。

最后，研究采用Logistic回歸方法評估女性性功能障礙是否高風(fēng)險(0：FSFI總分≥26.55，1：FSFI總分<26.55)與多個影響因素之間的相關(guān)性。經(jīng)逐步篩選變量，伴侶關(guān)系穩(wěn)定性(P=0.046)和性活動主動性(P<0.001)兩個變量有統(tǒng)計學(xué)意義，OR的估計值分別為0.331和0.199，OR的95%置信區(qū)間分別為(0.184～0.593)和(0.041～0.974)，詳見表5。

表5 PCOS患者FSD高風(fēng)險的發(fā)生與各影響因素關(guān)系的Logistic回歸分析Tab.5 Logistic regression analysis of risk factors of FSD in PCOS patients

PCOS:polycystic ovary syndrome;FSD:female sexual dysfunction.

3 討論

本研究首次采用網(wǎng)絡(luò)問卷法，前瞻性調(diào)查多囊卵巢綜合征患者的性功能情況，與傳統(tǒng)紙質(zhì)問卷調(diào)查的最大不同在于，網(wǎng)絡(luò)問卷可保障問卷的真實性、匿名性，且回收簡易、高效。

3.1 口服避孕藥對女性性功能評分的影響

本研究結(jié)果顯示，服用OC的女性與未服用OC的女性相比，F(xiàn)SFI總分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這與很多國際相關(guān)研究的結(jié)論一致，Pastor等[8]綜合分析了36項大型研究，共包含13 673名女性，結(jié)果顯示在OC使用者中(n=8 422)，85%沒有出現(xiàn)性欲減退等性功能方面的差異。甚至有研究[9]表示，服用OC可以使女性性功能得到提高，可能原因是OC為一種有效性極高的避孕方法，且不同于男用避孕套，它使女性真正獲得了生育控制權(quán)，可消除女性對意外妊娠的擔(dān)憂，使她們可以更加輕松地享受性生活，提高性功能。另一方面，OC對多種疾病都有很好的治療作用，如子宮內(nèi)膜異位癥、痛經(jīng)及月經(jīng)過多，可以緩解疾病帶來的疼痛和痛苦，提高女性性生活質(zhì)量。

但也有研究[10]表示OC與性功能的減退相關(guān)。近期一項研究[11]調(diào)查了1 101名女性，其中約半數(shù)在服用口服避孕藥(n=535)。在控制其他統(tǒng)計學(xué)變量后，研究顯示使用激素避孕的女性性功能低于非激素避孕的女性，包括性活動減少、感受性喚起或性愉悅的頻率降低、性高潮的頻率降低、陰道潤滑減少導(dǎo)致的不適增加等。不同研究所得結(jié)論之間的差異可能是因為，性功能的降低可能與口服避孕藥降低雄激素水平有關(guān)，但也可能與其他很多因素相關(guān)。

3.2 PCOS患者的性功能評分及影響因素

本研究結(jié)果顯示，PCOS患者的FSFI總分平均值為(25.51±4.77)分，將26.55分作為FSFI總分的評估截點，49.5%的患者表現(xiàn)為FSD高風(fēng)險(n=104)。有研究[12]采用相同的性功能評價問卷與網(wǎng)絡(luò)調(diào)查法，設(shè)置同樣的評估截點，分析了1 010例中國女性性功能情況，顯示FSFI總分平均值為(24.99±4.60)分，60.2%的女性表現(xiàn)為FSD高風(fēng)險。PCOS患者升高的雄激素水平可能與更高的性功能評分相關(guān)。此外，研究者對前來就診的PCOS患者均給予了生活方式及運(yùn)動的指導(dǎo)，而抗阻訓(xùn)練被證實可明顯提高PCOS患者的FSFI的性欲評分、性喚起評分和陰道潤滑評分[13]。但也有研究[14-16]認(rèn)為PCOS對女性的性功能不產(chǎn)生顯著影響。

PCOS作為一種復(fù)雜的疾病，對性功能的影響不單局限于雄激素的變化。本研究還分析了BMI、年齡、受教育程度、生育意愿、生育壓力、伴侶關(guān)系穩(wěn)定程度、性生活主動性等多項潛在的影響因素，結(jié)果顯示伴侶關(guān)系不穩(wěn)定、性生活缺乏主動性與FSD高風(fēng)險的發(fā)生相關(guān)。本研究未顯示BMI與PCOS患者性功能之間存在相關(guān)性，與此相似，Benetti-Pinto等[17]的研究也表示PCOS患者的身體健康狀況自我評價雖低于正常女性，但體質(zhì)量問題僅與生活質(zhì)量的下降有關(guān)，與性功能無關(guān)。

3.3 不同成分口服避孕藥對性功能的影響

本研究顯示，服用不同成分OC的PCOS患者之間的FSFI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與一些研究的結(jié)論相一致。一項由奧地利、德國和瑞士共同完成的2 612例女性性功能調(diào)查的研究[18]顯示，服用不同劑量炔雌醇(20 μg、30 μg、>30 μg)，不同孕激素成分(雄激素效應(yīng)孕激素、抗雄激素效應(yīng)孕激素)的女性之間，F(xiàn)SFI評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)論：本研究顯示是否使用口服避孕藥、使用不同類型口服避孕藥的PCOS患者之間性功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與很多研究的結(jié)論一致。女性性功能的潛在影響因素中，性生活是否主動、伴侶關(guān)系是否穩(wěn)定與PCOS患者FSD高風(fēng)險的發(fā)生相關(guān)。