張玉慧 宋為民 孫 莉 馬 芹 丁 香 李曉軍

1 病例資料

患者，女性，35歲，務(wù)農(nóng)。因四肢遠(yuǎn)端水腫1年，皮膚硬化伴多關(guān)節(jié)痛半年入院。1年前，無(wú)明顯誘因下，出現(xiàn)雙側(cè)前臂及雙小腿水腫；半年前，癥狀進(jìn)行性加重，出現(xiàn)皮膚硬化，伴雙肩、雙肘、雙腕、雙手多個(gè)掌指及近指關(guān)節(jié)、雙膝、雙踝關(guān)節(jié)疼痛，雙手晨僵，活動(dòng)后約10 min緩解。既往體健，無(wú)特殊用藥及接觸史。查體：雙側(cè)前臂及小腿硬化，右側(cè)大腿外側(cè)局部皮膚硬化，雙小腿可見(jiàn)溝槽征。入院后輔助檢查：嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.59×109/L(占10.51%)，血沉37 mm/h，超敏C反應(yīng)蛋白27.54 mg/L，免疫球蛋白IgG 21.60 g/L，IgE 147.00 U/mL，類(lèi)風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞抗體、肌酶譜均正常；下肢MRI平掃，可見(jiàn)雙側(cè)小腿后部局部筋膜組織水腫改變(見(jiàn)圖1)；左小腿筋膜活檢病理顯示致密纖維脂肪結(jié)締組織、局灶淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(見(jiàn)圖2)。該患者診斷為嗜酸性筋膜炎，給予潑尼松30 mg 每天1次，治療1周后，嗜酸性粒細(xì)胞及血沉、超敏C反應(yīng)蛋白下降，但皮膚硬化無(wú)明顯改善；聯(lián)合甲氨蝶呤10 mg 每周1次治療后，皮膚硬化癥狀好轉(zhuǎn)。

圖1 下肢小腿MRI可見(jiàn)小腿后部局部筋膜組織水腫改變

2 討論

1975年，嗜酸性筋膜炎(又稱(chēng)Shulman病)[1]首次報(bào)道，目前，其病因尚不清楚，可能與放療、昆蟲(chóng)叮咬、過(guò)度運(yùn)動(dòng)有關(guān)[2-4]。

嗜酸性筋膜炎多表現(xiàn)為急性或亞急性凹陷性水腫和紅斑，水腫逐漸被橘皮樣變?nèi)〈?，四肢?duì)稱(chēng)累及，遠(yuǎn)端多見(jiàn)，通常手足不受累[5]。除四肢硬腫外，常見(jiàn)關(guān)節(jié)痛，雷諾現(xiàn)象少見(jiàn)。典型病變可見(jiàn)“橘皮樣變”和“溝槽征”，是嗜酸性筋膜炎的特異性改變。實(shí)驗(yàn)室早期檢查，可見(jiàn)外周嗜酸性粒細(xì)胞增多及炎癥指標(biāo)升高，晚期及應(yīng)用激素和免疫抑制劑，外周嗜酸性粒細(xì)胞及炎癥指標(biāo)可能正常，因此，定期檢測(cè)初發(fā)患者外周嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值及炎癥指標(biāo)對(duì)評(píng)估疾病活動(dòng)度有重要意義[5]。該患者嗜酸性筋膜炎病程較長(zhǎng)，就診前，多次查嗜酸性粒細(xì)胞升高，考慮與疾病活動(dòng)有關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)[6-7]報(bào)道，15%～20%嗜酸性筋膜炎可出現(xiàn)自身抗體陽(yáng)性，部分患者可見(jiàn)抗中性粒細(xì)胞抗體陽(yáng)性，需與嗜酸性肉芽腫性多血管炎相鑒別；患者可見(jiàn)高丙球蛋白血癥，IgG和IgM升高多見(jiàn)[8]。本研究患者免疫球蛋白IgG和IgE升高，該疾病的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是包含筋膜和肌肉的全層活檢，典型病理表現(xiàn)為筋膜水腫增厚，淋巴細(xì)胞伴嗜酸性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)[5-6]。但并非所有患者筋膜活檢可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，嗜酸性筋膜炎肌筋膜活檢顯示，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)占83.3%，嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)僅占25%。本研究患者活檢可見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，但未見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。MRI也是診斷該病的有效工具，可以指導(dǎo)選取活檢部位，通?？梢?jiàn)筋膜增厚，增強(qiáng)MRI可見(jiàn)筋膜強(qiáng)化，MRI也可觀察治療效果和病情變化。目前，嗜酸性筋膜炎的診斷缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要依賴(lài)臨床表現(xiàn)、外周嗜酸性粒細(xì)胞升高和肌筋膜病理結(jié)果綜合判斷。2014年，Pinal-Fernandez等[9]提出的嗜酸性筋膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)包含了臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、組織病理3方面內(nèi)容，但仍缺乏一個(gè)廣泛公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

通常，糖皮質(zhì)激素被認(rèn)為是治療嗜酸性筋膜炎的一線(xiàn)藥物，以往多采用單藥高劑量糖皮質(zhì)激素(每天0.5～2 mg/kg)治療，早期，多數(shù)患者對(duì)糖皮質(zhì)激素單藥治療快速有效，激素減量后，疾病有可能復(fù)發(fā)。然而，近年來(lái)，有研究[10]發(fā)現(xiàn)，高劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合一種免疫抑制劑(尤其是甲氨蝶呤)可獲得更好治療效果。本研究患者在短期內(nèi)每天應(yīng)用0.5 mg/kg潑尼松后，嗜酸性粒細(xì)胞很快降至正常，炎癥指標(biāo)有所下降，但皮膚硬化癥狀未見(jiàn)明顯改善，聯(lián)合甲氨蝶呤治療后，皮膚硬化有所緩解，長(zhǎng)期療效還有待隨訪(fǎng)觀察。