李曉玲 李 群 盧麗華 劉秋艷

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，在我國(guó)其發(fā)病率有逐年增加且年輕化的趨勢(shì)，嚴(yán)重危害女性健康[1]。乳腺癌手術(shù)可對(duì)患者患側(cè)上肢的組織結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重,常致患側(cè)肢體功能活動(dòng)受限,嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。規(guī)范的患側(cè)上肢功能康復(fù)鍛煉可有效改善患肢功能，提高患者生存質(zhì)量[2]，但其效果取決于患者對(duì)肢體功能康復(fù)鍛煉的依從性[3]?？焖倏祻?fù)外科理念(rapid rehabilitationsurgery，F(xiàn)ST)是通過(guò)一系列的組合方法來(lái)降低圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)[4]。臨床研究[5]表明，快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于圍手術(shù)期，可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥和促進(jìn)康復(fù)。本研究旨在探討快速康復(fù)外科理念在乳腺癌患者術(shù)后肢體功能康復(fù)鍛煉及預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年7月收治的接受手術(shù)治療的乳腺癌患者42例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=21)和試驗(yàn)組(n=21)。對(duì)照組患者年齡34～74歲，平均(53.43±11.3)歲；乳腺癌根治術(shù)3例，乳腺癌改良根治術(shù)18例。試驗(yàn)組患者年齡35～76歲，平均(53.1±11.43)歲；乳腺癌根治術(shù)2例，乳腺癌改良根治術(shù)19例。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組患者在術(shù)后給予常規(guī)康復(fù)措施。試驗(yàn)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取快速康復(fù)外科理念的干預(yù)措施，具體方法：①疾病認(rèn)知情況調(diào)查。術(shù)前與患者有效溝通，了解患者對(duì)疾病及康復(fù)鍛煉的認(rèn)識(shí)程度，制定快速康復(fù)計(jì)劃。②術(shù)后有效鎮(zhèn)痛。其目的在于有效地減輕術(shù)后疼痛及炎癥反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)，保證患者康復(fù)鍛煉的持續(xù)有效進(jìn)行。③鍛煉時(shí)機(jī)選擇。鼓勵(lì)和協(xié)助患者早期(術(shù)后24 h內(nèi))開(kāi)始患肢功能鍛煉。④量化康復(fù)鍛煉步驟。按照循序漸進(jìn)的原則，從指關(guān)節(jié)-腕關(guān)節(jié)-肘關(guān)節(jié)-肩關(guān)節(jié)逐步鍛煉，鍛煉過(guò)程中要注意避免患肢過(guò)于疲勞，逐步加強(qiáng)患肢力量，直至患肢功能完全恢復(fù)(見(jiàn)表1)。⑤等速肌力訓(xùn)練[6]。減少和緩解患肢淋巴水腫。⑥延伸服務(wù)。指導(dǎo)患者及家屬在出院后按照康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉，定期隨訪。

表1 乳腺癌手術(shù)后患肢康復(fù)鍛煉量化表

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 康復(fù)鍛煉依從性評(píng)價(jià) 患者情緒樂(lè)觀，積極主動(dòng)，完全按照要求完成康復(fù)計(jì)劃為完全依從；患者情緒一般，鍛煉態(tài)度被動(dòng)，僅完成鍛煉方案的部分要求，未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)鍛煉時(shí)間為部分依從；情緒非常低落，僅偶爾進(jìn)行短時(shí)間的功能康復(fù)鍛煉或未進(jìn)行任何鍛煉為不依從。依從率=(完全依從+部分依從)/總例數(shù)×100%[7]。按照康復(fù)量化進(jìn)度表在術(shù)后第3、7天及3個(gè)月后進(jìn)行依從性評(píng)價(jià)。

1.3.2 并發(fā)癥情況 患者術(shù)后皮下積液、皮瓣壞死等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.3 上肢疼痛情況 術(shù)后48小時(shí)采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法 (0～10 分)測(cè)定患者的疼痛感：0分，無(wú)痛；3分以下，有輕微疼痛，能忍受；4～6分，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分，患者疼痛難忍，影響食欲和睡眠[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和率表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 依從性比較 試驗(yàn)組患者術(shù)后第3、7天及3個(gè)月患肢功能康復(fù)依從性優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

2.2 并發(fā)癥比較 試驗(yàn)組術(shù)后水腫1例，對(duì)照組皮瓣壞死1例、皮下積液1例、水腫4例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4 286，P=0.044)。

2.3 疼痛情況比較 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

表2 兩組患者術(shù)后患肢康復(fù)依從性比較(例)

注：A為不依從，B為部分依從，C為完全依從

表3 兩組患者疼痛情況比較(例)

3 討論

乳腺癌患者手術(shù)后，由于遭受生理和心理的雙重打擊，常自信心喪失和行為依賴并存，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練產(chǎn)生抵觸，以致影響疾病恢復(fù)。有研究[9]顯示，10%～56%的乳腺癌患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的盂肱關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限、肩痛和上肢抬舉困難，術(shù)后早期即進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練可有效促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。肩關(guān)節(jié)鍛煉可增強(qiáng)肌肉力量，松解和預(yù)防粘連，充分調(diào)動(dòng)三角肌、肩胛深部肌肉、背闊肌等，逐步代替腋下組織的作用[10]。臨床研究[11-13]證明，F(xiàn)TS可有效促進(jìn)乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)，降低并發(fā)癥，提高舒適度。本研究將快速康復(fù)理念引入乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)，有效地提高了康復(fù)鍛煉依從性，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1 鍛煉時(shí)機(jī)和主動(dòng)康復(fù) 對(duì)于開(kāi)始鍛煉時(shí)間，國(guó)內(nèi)教科書[14]對(duì)術(shù)后患者患肢活動(dòng)時(shí)限定為24 h內(nèi)即可進(jìn)行手指和腕部的運(yùn)動(dòng)，可作伸指、握拳、屈腕等鍛煉；術(shù)后1～3天進(jìn)行上肢肌肉等長(zhǎng)收縮，利用肌肉泵作用促進(jìn)血液和淋巴回流。等速肌力訓(xùn)練是一種通過(guò)主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉的方法，達(dá)到有效增強(qiáng)淋巴管再生能力，改善淋巴回流障礙，從而建立起廣泛聯(lián)系，充分引流病變水腫區(qū)過(guò)多的淋巴液，進(jìn)而緩解淋巴水腫，甚至治愈[15-16]。本研究中觀察組在術(shù)后第3天即開(kāi)始進(jìn)行患肢上舉鍛煉，并逐步增加活動(dòng)范圍，并于術(shù)后 4～6 周開(kāi)始進(jìn)行等速肌力訓(xùn)練，結(jié)果顯示，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，與王衛(wèi)華[12]的研究結(jié)果一致。

3.2 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及注意事項(xiàng) 康復(fù)鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，選擇患者可耐受的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度及運(yùn)動(dòng)量，可有效避免不良反應(yīng)影響患者康復(fù)鍛煉的信心，達(dá)到提高依從性的目的。鍛煉時(shí)避免出現(xiàn)明顯疲勞、疼痛，以運(yùn)動(dòng)時(shí)稍出汗、呼吸輕度加快，不影響說(shuō)話，次日無(wú)疲勞感為宜，主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)均應(yīng)有牽伸感，并持續(xù)一定時(shí)間；采取漸進(jìn)式鍛煉，在進(jìn)入下一步驟時(shí)，前期訓(xùn)練內(nèi)容繼續(xù)完成[17]。本研究中，兩組患者疼痛比較雖然無(wú)顯著差異，但通過(guò)對(duì)患者術(shù)后疼痛的重視，可保證患者休息，恢復(fù)患者體力，促進(jìn)康復(fù)鍛煉計(jì)劃的落實(shí)。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)后第3、7天及3個(gè)月患肢功能康復(fù)依從性優(yōu)于對(duì)照組。

3.3 拓展服務(wù)與追蹤落實(shí) 通過(guò)出院后的定期隨訪，能夠及時(shí)掌握患者康復(fù)鍛煉的依從性、規(guī)范性、肢體日常保健正確性、功能恢復(fù)情況以及在出院后康復(fù)鍛煉過(guò)程中存在的問(wèn)題和技術(shù)需求等，以便及時(shí)調(diào)整康復(fù)方案并給予技術(shù)支持。兩組患者在出院后功能鍛煉計(jì)劃完成情況及依從性均有所下降，可能是因缺乏醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督、指導(dǎo)以及癌因性疲乏所致[18]。

綜上所述，快速康復(fù)理念可有效提高乳腺癌患者患肢功能鍛煉依從性，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者的康復(fù)和提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。