張萬路 肖 嵩 張興梅

會厭囊腫是喉囊腫的一種比較特殊的類型，在耳鼻咽喉科疾病中占比較高，其主要發(fā)生在會厭舌面、會厭谷及會厭游離緣等位置，喉慢性炎癥反應或創(chuàng)傷是該病的常見原因[1]。目前,臨床對于會厭囊腫仍沒有規(guī)范統(tǒng)一的治療路徑，傳統(tǒng)治療手段主要為支撐喉鏡下會厭囊腫摘除術(shù)，但該術(shù)式存在支撐喉鏡固定不穩(wěn)、術(shù)野小、手術(shù)難度大、并發(fā)癥多等問題[2]。因此，如何改善手術(shù)視野、擴大操作空間、降低并發(fā)癥發(fā)生率已成為會厭囊腫切除手術(shù)亟待解決的問題。在可視喉鏡下行會厭囊腫切除術(shù)，它兼?zhèn)淞藘?nèi)鏡和直接喉鏡的優(yōu)勢，并在困難氣道治療方面得到廣泛的應用與認可[3]。本研究比較了可視喉鏡與支撐喉鏡在會厭囊腫切除術(shù)中的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取皖北煤電集團總醫(yī)院2015年1

月至2016年12月收治的80例會厭部單發(fā)囊腫患者為研究對象，所有患者均經(jīng)電子喉鏡確診，并符合《耳鼻咽喉頭頸外科疾病診療指南》[4]中對會厭囊腫的診斷，了解喉鏡操作利弊，自愿參與研究并簽署同意書。所有患者按隨機數(shù)字表法分成對照組與觀察組，每組40例。兩組患者年齡、性別、囊腫直徑和部位等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

1.2 納入標準 ①年齡18～60歲，能定時復診，配合隨訪，臨床資料完整者；②治療前6個月內(nèi)未接受咽部重大手術(shù)者；③治療期間未發(fā)生其他呼吸道疾病影響治療者；④意識清楚，無精神障礙性疾病，能配合完成相關(guān)操作者。

1.3 排除標準 ①頸椎嚴重病變，如脫位、結(jié)核、外傷者；②重度喉梗阻，或上呼吸道有急性炎癥伴呼吸困難者；③嚴重心、肝、腎功能不全，嚴重糖尿病，或體質(zhì)衰弱不能耐受全麻手術(shù)者；④妊娠、哺乳期，以及近期備孕者。

表1 兩組患者基線資料比較

組別例數(shù)年齡(歲)性別(例)男女囊腫直徑(mm)囊腫部位[例(%)]會厭谷會厭舌面舌會厭襞觀察組4041.17±8.2922187.96±4.1821(52.5)11(27.5)8(20.0)對照組4042.04±8.0719218.04±4.2225(62.5)8(20.0)6(15.0)χ2/t值0.4760.2000.0850.581P值0.6360.6550.9320.734

1.4 治療方法 兩組患者均取平臥位頭后仰，常規(guī)消毒、鋪巾，插管全麻。對照組接受支撐喉鏡下低溫等離子術(shù)切除會厭囊腫，術(shù)者左手持支撐喉鏡沿舌中線將其送入口腔，沿咽喉生理彎曲逐步達囊腫部位，保護患者門齒、上唇，使用支撐架固定后，術(shù)者左手持喉顯微鉗提起囊腫，使囊腫遠離會厭舌面，右手持低溫等離子以邊切邊凝的方式完整切除囊腫，術(shù)中根據(jù)操作需要調(diào)整支撐喉鏡的位置。切除完成后，若基底出現(xiàn)滲血，用腎上腺素棉球壓迫止血，待創(chuàng)面無出血后將喉鏡緩慢取出。觀察組接受可視喉鏡下低溫等離子術(shù)切除會厭囊腫，麻醉滿意后，術(shù)者左手持HC可視喉鏡沿舌中線將其送入口腔，輕提喉鏡，緩慢將鏡頭前端置入會厭谷，根據(jù)聲門高低和深淺，調(diào)整鏡頭位置使囊腫清晰地暴露。調(diào)節(jié)等離子切割為5檔，凝血為4檔，持弧形喉鉗牽拉囊腫并暴露周邊，使囊腫遠離會厭舌面，并將低溫等離子刀頭放在囊腫與會厭舌面的分界處，以邊切邊凝的切割方式逐步將囊腫完整切除，切除后處理方式同對照組。

1.5 觀察指標 ①比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量和白膜脫落時間。②比較兩組患者的臨床療效(分為顯效、有效和無效)。顯效：術(shù)后6個月會厭部光滑，色澤正常，吞咽運動正常，無異物感和疼痛感；有效：術(shù)后6個月會厭部光滑，色澤正常，吞咽時有輕微異物感和疼痛感；無效：囊腫切除不徹底，術(shù)后復發(fā)，吞咽時有明顯異物感和疼痛感。治療有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。③記錄兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和術(shù)后6個月內(nèi)囊腫的復發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和白膜脫落時間均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥和復發(fā)情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.507，P=0.034)。對照組術(shù)后3個月和6個月的復發(fā)例數(shù)分別為1例和2例，觀察組在術(shù)后3個月未出現(xiàn)復發(fā)情況，術(shù)后6個月復發(fā)1例，兩組復發(fā)例數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

組別例數(shù)牙齒磨損(例)軟腭黏膜損傷(例)咽弓損傷(例)并發(fā)癥發(fā)生率(%)對照組4032320.0觀察組400102.5

2.3 兩組患者臨床療效比較 兩組患者總有效率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但觀察組的顯效例數(shù)多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較

組別例數(shù)顯效(例)有效(例)無效(例)總有效率(%)對照組402017392.5觀察組40309197.5χ2值4.3203.6471.0531.053P值0.0380.0560.6080.608

3 討論

會厭囊腫是臨床常見的咽喉良性病變，囊腫增大會對咽喉產(chǎn)生刺激，使患者出現(xiàn)吞咽困難或有異物感；囊腫一旦感染，會使該病的病情惡化，導致急性會厭炎[5-6]。此外，有研究[7]認為，會厭囊腫是咽部癔球癥的引發(fā)因素之一，病情惡化后會出現(xiàn)膿腫，甚至導致患者突發(fā)性死亡，對患者的生活質(zhì)量及生命安全產(chǎn)生極大影響。臨床上治療會厭囊腫最有效的方法是手術(shù)，而手術(shù)治療的關(guān)鍵在于術(shù)野是否清晰及暴露是否良好。目前，臨床主要采用支撐喉鏡下會厭囊腫切除術(shù)，但該方法無法有效克服病變暴露局限、易損傷咽喉軟組織、手術(shù)操作距離不足等問題[8]。此外，臨床上常用的CO2激光、高頻電刀、雙極電凝等操作亦會損傷會厭軟骨等病變周圍正常組織，手術(shù)效果欠佳。

可視喉鏡是一種新型的視頻插管工具，其鏡頭前端安裝有高清晰度、高分辨率的防霧攝像頭，并由2個發(fā)光二極管提供光線，為潛望鏡級光學可視系統(tǒng)，通過光纜將圖像傳遞并放大至液晶顯示屏上[9]。其鏡體輕巧、纖細、靈便，鏡頭自動啟動，無需對焦即可獲得清晰、連續(xù)、放大的聲門結(jié)構(gòu)圖像，檢查范圍囊括鼻腔、鼻咽部、口咽部、下咽部、喉部，為喉腫物病變范圍、下界提供明確依據(jù)[10]。且可視喉鏡根據(jù)人體氣管和喉部的生理彎曲特點進行設計，不需患者身體向后傾斜喉鏡片即可獲得滿意的咽喉部圖像，相比于支撐喉鏡，對患者的張口度、牙齒情況及頭頸活動度等要求較低，可明顯減少喉鏡操作時對患者氣道的損傷[11]。

本研究觀察了可視喉鏡與支撐喉鏡在會厭囊腫切除術(shù)中的應用效果，結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和白膜脫落時間均優(yōu)于對照組，這可能是由于與支撐喉鏡相比，可視喉鏡下進行囊腫切除手術(shù)可靈活操作鏡頭，無需暫停操作，有利于手術(shù)的順利進行[12]。觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，這可能是由于支撐喉鏡顯露喉咽部時鏡片作用于舌根部的力量高達5.4 kg，而可視喉鏡鏡片前端獨特的60°彎角度設計，可明顯降低顯露時所需的上提力量，僅為0.5～1.4 kg，減輕鏡片對舌根和喉咽部的刺激，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生[13]。此外，觀察組的顯效例數(shù)多于對照組，這是由于支撐喉鏡需配合使用支撐架，不可避免地會對舌咽有阻擋，聲門顯露不清晰，特別是肥胖、小下頜、張口有限等患者，不利于觀察[14]。而可視鏡體纖細、柔軟、輕巧，操作過程中口咽部對其阻力較小，其鏡頭60°彎角度設計使得視野更大，聲門暴露更加清晰完全，有利于術(shù)者將病灶組織徹底切除[15]。

綜上所述，可視喉鏡應用于會厭囊腫切除可有效減少手術(shù)時間、術(shù)中出血量和白膜脫落時間，且術(shù)后并發(fā)癥較低，值得在臨床上推廣應用。