樊保華 王學(xué)富 楊國瑛 胡月龍 黃永輝 盧 煜

基底節(jié)腦出血致殘致死率高，早期清除腦內(nèi)血腫對提高患者生存率并改善生活質(zhì)量有重要意義[1-2]。外科手術(shù)清除血腫，可有效降低顱內(nèi)壓、避免腦疝，但手術(shù)方式的選擇與預(yù)后有密切關(guān)系，其中常規(guī)大骨瓣手術(shù)視野清晰、能較好清除血腫，但術(shù)后恢復(fù)慢[3]。隨著外科技術(shù)發(fā)展，小骨窗顯微手術(shù)逐漸應(yīng)用于基底節(jié)腦出血患者中，該術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小，清除血腫所需時間短[4]。本研究主要觀察直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路血腫清除術(shù)和常規(guī)大骨瓣手術(shù)治療基底節(jié)腦出血的臨床療效及安全性差異，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年4月至2017年4月太和縣人民醫(yī)院收治的基底節(jié)腦出血患者50例，均符合《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有高血壓病史，基底節(jié)出血，血腫量≥30 mL；②發(fā)病時意識狀態(tài)處于嗜睡、淺至中度昏迷，發(fā)病至手術(shù)時間間隔≤24 h；③對本研究內(nèi)容知情且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦干出血或腦梗死后出血者；②血液病、凝血功能障礙、處于抗凝治療期間者；③并發(fā)腦疝及多器官功能衰竭者。依據(jù)患者手術(shù)方式不同分為觀察組、對照組，各25例。觀察組男性13例，女性12例；年齡40～72歲，平均(56.14±5.73)歲；血腫位置：左側(cè)10例，右側(cè)15例；嗜睡18例，淺至中度昏迷7例。對照組男性12例，女性13例；年齡43～70歲，平均(56.24±5.65)歲；血腫位置：左側(cè)11例，右側(cè)14例；嗜睡17例，淺至中度昏迷8例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 觀察組行直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路血腫清除術(shù)：手術(shù)在氣管插管麻醉下進(jìn)行，術(shù)前經(jīng)CT明確血腫位置，對側(cè)裂投影位置做好標(biāo)記，在頭皮上作耳前1 cm顴弓上長6 cm左右直切口，切開顳肌與骨膜，暴露顱骨并鉆孔，以咬骨鉗作3 cm×3 cm左右小骨窗。硬腦膜表面血管電凝后“+”字切開，懸吊止血后，于顯微鏡下分離側(cè)裂池后1/3，放出腦脊液，顱內(nèi)壓下降，島葉暴露，進(jìn)入血腫腔，緩慢抽吸血腫，電凝相關(guān)血管，確保無活動性出血后，在殘腔貼止血紗布，縫合硬腦膜及頭皮，若血腫深處難以去除，則放置引流導(dǎo)管，術(shù)后應(yīng)用尿激酶溶解并引流。對有大量出血進(jìn)入腦室者，術(shù)前進(jìn)行穿刺引流，術(shù)后復(fù)查CT，觀察是否再次出血。

對照組接受常規(guī)大骨瓣手術(shù)：術(shù)前CT確認(rèn)血腫體表投影區(qū)并標(biāo)記，避開腦部重要功能區(qū)及主要血管，全麻后，于標(biāo)記部位作弧形問號切口，骨瓣直徑7～8 cm，將硬腦膜呈放射狀切開后應(yīng)用穿刺針穿刺血腫，緩慢抽吸出血腫，以外側(cè)裂分離方式分離血腫。對活動性出血者應(yīng)用雙極電凝止血，血腫清除后盡可能將硬膜瓣縫合并懸吊，術(shù)中密切觀察顱內(nèi)壓變化，術(shù)后放置引流管，復(fù)位骨瓣，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時間、住院時間及血腫清除率，術(shù)后第2天進(jìn)行顱腦CT復(fù)查，計算殘余血腫量，血腫清除率=(術(shù)前血腫量-殘余血腫量)/術(shù)前血腫量×100%。②比較兩組患者手術(shù)前后自發(fā)性腦出血(intracerebral hemorrhage,ICH)評分[6]、改良愛丁堡-斯堪的納維亞卒中量表(meliorate Edinburgh Scandinavia stroke scale，MESSS)評分[7]，評估其腦血腫清除程度與神經(jīng)功能損傷程度，ICH評分包括格拉斯哥昏迷評分法(Glasgow coma scale,GCS)、年齡、出血部位、血腫體積、腦室內(nèi)積血5部分，總分0～6分，得分越高患者預(yù)后越差；MESSS評分0～15分為輕型，16～30分為中型，31～45分為重型；同時以Bio-Rad Model 5550酶標(biāo)儀采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法(試劑盒購自BPB公司)檢測腦脊液細(xì)胞因子腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素4(interleukin 4，IL-4)水平。③應(yīng)用日常生活活動能力量表(activity of daily living，ADL)對術(shù)后6個月患者日常生活能力進(jìn)行評價，Ⅰ～Ⅴ級分別代表完全恢復(fù)、良好、中殘、重殘、植物生存。④記錄術(shù)后1年內(nèi)兩組患者死亡及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間、住院時間短于對照組，血腫清除率高于對照組(P<0.05)。詳見表1。

2.2 手術(shù)前后ICH、MESSS評分及腦脊液細(xì)胞因子水平比較 術(shù)后，觀察組ICH評分及腦脊液TNF-α、IL-4水平低于對照組，而MESSS評分高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

2.3 術(shù)后ADL分級比較 觀察組術(shù)后6個月ADL分級優(yōu)于對照組(Z=11.390,P<0.001)。詳見表3。

2.4 術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者術(shù)后1年內(nèi)死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.355，P=0.522)，但觀察組并發(fā)癥發(fā)生率8.0%低于對照組的32.0%(χ2=4.500，P=0.034)。詳見表4。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

表2 兩組患者手術(shù)前后ICH、MESSS評分及腦脊液細(xì)胞因子水平比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05

表3 術(shù)后兩組患者ADL分級比較[例(%)]

表4 術(shù)后兩組患者死亡率及并發(fā)癥情況比較[例(%)]

3 討論

高血壓基底節(jié)腦出血為神經(jīng)外科常見疾病，具有急、危、重等臨床特點(diǎn)[8]。早期血腫清除術(shù)是治療基底節(jié)腦出血主要方法，常規(guī)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)適合于出血量大、腦水腫較劇烈患者，對于術(shù)前出現(xiàn)腦疝或預(yù)計術(shù)后腦水腫劇烈者應(yīng)充分暴露顱底，需去骨瓣減壓[9-10]。隨顯微神經(jīng)外科技術(shù)發(fā)展，小骨窗經(jīng)外側(cè)裂入路清除血腫已成為治療基底節(jié)腦出血重要方法之一，該術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)面小、手術(shù)時間短、對腦組織牽拉小、顯微鏡下光源好、視野清晰等優(yōu)勢，同時也能根據(jù)患者血腫不同大小、部位與骨性標(biāo)志，開展個體化手術(shù)設(shè)計，因此在基底節(jié)腦出血中有較好的應(yīng)用前景[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、住院時間均明顯相對較短，而血腫清除率較高，這與錢明等[13]研究結(jié)果相近?；缀藚^(qū)腦出血為非外傷性引起的腦實(shí)質(zhì)出血，采用直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路時路徑短，只需打開島葉皮質(zhì)0.5～1 cm即可觀察到血腫，在最短時間內(nèi)清除血腫，緩解血腫對周圍腦組織壓迫，并開放側(cè)裂池，釋放腦脊液，迅速降低顱內(nèi)壓，減少對腦組織的過分牽拉損傷[14]。本研究中，觀察組術(shù)后ICH評分及腦脊液TNF-α、IL-4水平低于對照組，而MESSS評分高于對照組，同時觀察組術(shù)后6個月ADL分級優(yōu)于對照組，這與相關(guān)研究[15-16]結(jié)果一致，可見采用直切口小骨窗側(cè)裂入路對患者術(shù)后神經(jīng)功能、腦出血、日常生活能力改善作用較常規(guī)大骨瓣手術(shù)明顯。血腫清除術(shù)目的在于降低顱內(nèi)壓、解除血腫對腦組織的壓迫，減少腦出血后神經(jīng)功能缺損，挽救患者生命，改善生存質(zhì)量。直切口小骨窗側(cè)裂入路微創(chuàng)操作時局限于血腫內(nèi)，對周圍血管無直接侵?jǐn)_，同時直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路利用的是腦組織正常間隙進(jìn)行操作，避免了運(yùn)動、語言等功能區(qū)損傷，更易于控制出血，并減少神經(jīng)功能損傷，使患者更好地恢復(fù)日常生活能力[17]。本研究結(jié)果也顯示，術(shù)后1年兩組患者死亡率相仿，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，這與韓繁龍等[18]報道的結(jié)果相近。2種術(shù)式均可有效清除顱內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓，因此術(shù)后死亡率相近，但采用直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路血腫清除術(shù)治療基底節(jié)腦出血具有更高的安全性，直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路在顯微鏡下操作視野佳，通過解剖外側(cè)裂經(jīng)額顳葉之間的自然間隙到達(dá)島葉，不經(jīng)過腦重要功能區(qū)，路徑短，因此并發(fā)癥也明顯減少。

綜上所述，直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路血腫清除術(shù)與常規(guī)大骨瓣手術(shù)相比，治療基底節(jié)腦出血可更好地改善患者圍手術(shù)期指標(biāo)，減輕腦出血與神經(jīng)功能損傷，血腫清除率高，并發(fā)癥少。